Показания к применению гепарина¶

Гепарин — антикоагулянт прямого действия, естественный для организма человека полисахарид, синтезируемый базофильными лейкоцитами и тучными клетками и применяемый в медицине для профилактики и лечения тромботических состояний. Препарат вводится преимущественно внутривенно и подкожно, действует непосредственно на факторы свёртывания крови, усиливая активность антитромбина III. Показания к применению гепарина определяются его способностью быстро, в течение минут, подавлять свёртывание крови и предотвращать рост уже сформировавшихся тромбов.

¶Механизм действия и связь с показаниями

Гепарин не разрушает фибрин и не растворяет тромб, а блокирует дальнейшее свёртывание: связываясь с антитромбином III, он ускоряет инактивацию тромбина (фактора IIa) и фактора Xa, а также в меньшей степени факторов IXa, XIa, XIIa. Именно этот механизм объясняет, почему гепарин эффективен при состояниях, связанных с активным тромбообразованием, но бесполезен при уже состоявшейся окклюзии сосуда плотным тромбом — в таких случаях применяют тромболитики.

Действие препарата зависит от пути введения: внутривенная инфузия обеспечивает немедленный эффект, подкожное введение — более медленное и пролонгированное. Контроль терапии ведут по активированному частичному тромбопластиновому времени (АЧТВ), реже — по времени свёртывания крови.

¶Основные показания

¶Тромбозы и тромбоэмболии

Ключевая группа показаний — лечение и профилактика венозных и артериальных тромбозов:

• Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей, особенно при высоком риске распространения процесса;
• Тромбоэмболия лёгочной артерии — гепарин применяют как базовую антикоагулянтную терапию, при нестабильной гемодинамике в сочетании с тромболитиками;
• Тромбозы артерий (в том числе мезентериальных, почечных), острые нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу — в строго определённых схемах и при исключении геморрагического инсульта;
• Тромбофлебит поверхностных вен при распространении процесса на глубокую систему.

¶Кардиологические состояния

• Острый коронарный синдром, включая инфаркт миокарда с подъёмом и без подъёма сегмента ST: гепарин (чаще низкомолекулярный) входит в стандарты антитромботической терапии;
• Нестабильная стенокардия;
• Мерцательная аритмия при риске тромбообразования в предсердиях;
• Протезированные клапаны сердца и искусственные сосуды — для предотвращения тромбоза на поверхности имплантата;
• Операции на сердце и сосудах, включая аортокоронарное шунтирование.

¶Профилактика тромбоэмболий

• Послеоперационный период, особенно при обширных вмешательствах на органах брюшной полости, таза, нижних конечностях;
• Длительная иммобилизация, постельный режим, переломы костей таза и бедра;
• Беременность и послеродовой период при наличии факторов риска;
• Онкологические заболевания, сопровождающиеся гиперкоагуляцией;
• Тромбофилии, в том числе наследственные (дефицит антитромбина III, мутация фактора V Лейден).

¶Экстракорпоральные процедуры

Гепарин применяют для предотвращения свёртывания крови в контурах аппаратов:

• гемодиализ и перитонеальный диализ;
• экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО);
• аппарат искусственного кровообращения;
• плазмаферез, гемосорбция, переливание крови через системы с прямым контактом с кровью;
• забор и хранение донорской крови (в качестве консерванта).

¶Лабораторная диагностика

Гепарин используют для стабилизации крови в пробирках при исследовании газового состава, электролитов и некоторых биохимических показателей, поскольку он не изменяет ионный состав плазмы так, как цитрат или ЭДТА.

¶Ограничения и противопоказания

Показания к гепарину всегда сопоставляют с риском кровотечения. Препарат противопоказан при:

• активном кровотечении любой локализации;
• геморрагическом инсульте и недавней внутричерепной травме;
• тяжёлой тромбоцитопении, в том числе гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) — отдельном иммунном осложнении, требующем немедленной отмены;
• язвенной болезни в стадии обострения;
• недавних хирургических вмешательствах с высоким риском кровотечения;
• тяжёлой артериальной гипертензии, аневризмах сосудов;
• нарушениях свёртываемости крови, гемофилии.

Осторожность требуется при почечной и печёночной недостаточности, у пациентов пожилого возраста, при алкоголизме, а также при одновременном приёме антиагрегантов и нестероидных противовоспалительных средств.

¶Формы и особенности применения

При длительной терапии низкомолекулярными гепаринами контроль АЧТВ обычно не проводят, ориентируясь на анти-Ха-активность в особых группах (беременные, пациенты с почечной недостаточностью, дети).

¶Историческая справка

Гепарин открыт в 1916 году студентом-медиком Джеем Маклином в ходе экспериментов с печенью собаки; название происходит от греческого hepar — «печень». В 1930-х годах препарат был очищен и внедрён в клиническую практику. Низкомолекулярные гепарины появились в 1980-х годах и постепенно вытеснили нефракционированный гепарин в большинстве профилактических схем благодаря более удобному профилю применения.

¶Современное место в терапии

В клинических рекомендациях гепарин и его низкомолекулярные производные остаются препаратами первой линии при острых тромботических состояниях и в профилактике венозных тромбоэмболий у хирургических и терапевтических пациентов. При длительной терапии их сменяют пероральные антикоагулянты — антагонисты витамина K (варфарин) и прямые оральные антикоагулянты (ривароксабан, апиксабан, дабигатран). Выбор конкретного препарата и схемы определяется тяжестью состояния, функцией почек, риском кровотечения и наличием сопутствующих заболеваний.