Обезболивающие при грудном вскармливании во время менструации¶

Менструальная боль (дисменорея) у кормящих женщин возникает на фоне восстановления овариально-менструального цикла после родов, а выбор обезболивающих средств в этот период ограничен необходимостью учитывать их проникновение в грудное молоко и влияние на ребёнка. Основными препаратами, рассматриваемыми для купирования боли при менструации в период лактации, являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и парацетамол; их допустимость определяется степенью перехода действующего вещества в молоко, периодом полувыведения и возрастом ребёнка.

¶Физиологическая основа

После родов менструальный цикл восстанавливается не сразу. У женщин, кормящих исключительно грудью, он может возобновиться через 6–12 месяцев и позже, что связано с подавлением овуляции повышенным уровнем пролактина. При смешанном или частичном вскармливании, а также при введении прикорма менструации нередко возвращаются раньше — через 2–4 месяца.

Первые циклы часто сопровождаются более выраженной болью, чем до беременности. Причины — нерегулярная овуляция, изменение тонуса миометрия, повышенная чувствительность к простагландинам, а иногда сопутствующие гинекологические состояния (эндометриоз, миома матки, воспалительные процессы). Схваткообразная боль внизу живота в первые 1–2 дня менструации обусловлена в основном сокращениями матки под действием простагландинов, поэтому препараты, подавляющие синтез простагландинов, наиболее эффективны.

¶Классификация препаратов

¶Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС блокируют ферменты циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), снижая продукцию простагландинов. Именно этот механизм делает их препаратами первой линии при дисменорее.

Ибупрофен характеризуется коротким периодом полувыведения (около 2 часов), низкой связью с белками плазмы в пересчёте на дозу и минимальной концентрацией в грудном молоке. В справочниках по совместимости с грудным вскармливанием он отнесён к средствам с низким риском для ребёнка. Напроксен также допустим, но из-за длительного выведения требует более осторожного режима дозирования.

¶Парацетамол

Парацетамол обладает преимущественно обезболивающим и жаропонижающим действием, слабо влияет на воспаление. При менструальной боли он уступает НПВС по эффективности, поскольку не подавляет синтез простагландинов в той же степени. Тем не менее он совместим с лактацией: в молоко переходит менее 1 % принятой дозы. Парацетамол применяют при противопоказаниях к НПВС (заболевания желудка, почек, аллергия).

¶Препараты, которых следует избегать

При грудном вскармливании не рекомендуются:

• ацетилсалициловая кислота в обезболивающих дозах — риск геморрагических осложнений и синдрома Рея у младенца;
• метамизол натрия — возможное влияние на кроветворение, ограничения в ряде стран;
• кодеин и комбинированные препараты на его основе — риск угнетения дыхания у ребёнка, особенно при быстром метаболизме кодеина в морфин у матери;
• нимесулид и ряда других НПВС при отсутствии достаточных данных о безопасности.

Комбинированные обезболивающие, содержащие кофеин, фенилэфрин или седативные компоненты, при лактации применяют с осторожностью либо не применяют вовсе.

¶Режим применения

Общие принципы обезболивания при менструации в период лактации:

1. Принимать препарат в минимальной эффективной дозе и максимально коротким курсом — обычно 1–3 дня, соответствующие наиболее болезненной фазе.
2. Предпочитать препараты с коротким периодом полувыведения.
3. При возможности принимать дозу сразу после кормления, чтобы к следующему прикладыванию концентрация в молоке снизилась.
4. Не превышать суточные дозы, указанные в инструкции.
5. При сохранении сильной боли более 2–3 циклов подряд обратиться к врачу для исключения вторичной дисменореи.

Ибупрофен в дозе 200–400 мг каждые 6–8 часов обычно рассматривается как рациональный вариант. Парацетамол применяют по 500–1000 мг с интервалом не менее 4 часов, не превышая 3–4 г в сутки.

¶Немедикаментозные методы

Вспомогательное значение имеют:

• локальное тепло — грелка или тёплый компресс на низ живота;
• умеренная физическая активность, растяжка, дыхательные упражнения;
• достаточное потребление жидкости;
• полноценный сон и снижение стрессовой нагрузки.

Эти меры не заменяют обезболивающие, но позволяют уменьшить их дозу. Тепловые процедуры противопоказаны при подозрении на воспалительные заболевания органов малого таза.

¶Влияние на лактацию и ребёнка

Ибупрофен и парацетамол не оказывают значимого влияния на выработку молока. Данных о том, что эти препараты в стандартных дозах угнетают лактацию, нет. Напроксен и некоторые другие НПВС также не относятся к средствам, подавляющим продукцию пролактина, в отличие, например, от некоторых гормональных препаратов.

Наблюдение за ребёнком при коротком курсе обезболивания обычно не требуется. При длительном приёме или применении препаратов с ограниченными данными следует следить за появлением сонливости, отказа от еды, расстройств стула и при их возникновении прекратить приём и обратиться к врачу.

¶Когда необходима консультация врача

Обращение к специалисту требуется, если:

• боль не снимается стандартными дозами ибупрофена или парацетамола;
• менструация сопровождается обильным кровотечением, обмороками, повышением температуры;
• боль возникает вне менструации или носит постоянный характер;
• цикл не восстанавливается или, напротив, менструации чрезмерно частые;
• у ребёнка появляются необычные реакции на фоне приёма препаратов матерью.

Подбор конкретного препарата, дозы и длительности курса при грудном вскармливании целесообразно проводить совместно с врачом, поскольку решение зависит от возраста ребёнка, состояния лактации и сопутствующих заболеваний женщины.