Обезболивающие при грудном вскармливании¶

Применение анальгетиков в период лактации требует учёта двух взаимосвязанных факторов: эффективности и безопасности для матери и минимального риска для ребёнка, получающего препарат с грудным молоком. Большинство распространённых обезболивающих проникает в молоко лишь в незначительных количествах, однако степень проникновения, период полувыведения и способность накапливаться в организме новорождённого у разных групп препаратов различаются. Решение о выборе средства принимает врач с учётом возраста ребёнка, срока лактации, состояния матери и характера боли.

¶Общие принципы

При выборе анальгетика кормящей женщине учитывают несколько критериев:

• Степень проникновения в грудное молоко — выражается отношением концентрации в молоке к концентрации в плазме (M/P). Чем ниже показатель, тем безопаснее препарат.
• Период полувыведения — короткоживущие средства предпочтительнее, так как меньше накапливаются.
• Возраст ребёнка — новорождённые и недоношенные дети обезвреживают лекарства медленнее, чем дети старше нескольких месяцев.
• Биодоступность при приёме внутрь — если препарат плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте ребёнка, риск системного действия снижается.
• Кратность и длительность приёма — разовое применение безопаснее регулярного курса.

Общее правило: предпочтение отдают препаратам с наибольшей изученностью и длительной историей применения, а не новым средствам.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается одним из наиболее безопасных анальгетиков при лактации. Он проникает в молоко в малых количествах, имеет короткий период полувыведения и низкую токсичность. Используется при болях слабой и умеренной интенсивности, а также как жаропонижающее. При соблюдении стандартных дозировок и коротком курсе не требует прерывания кормления. Основное ограничение — риск гепатотоксичности при превышении дозы, особенно в сочетании с алкоголем.

¶Ибупрофен и другие НПВС

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются при болях, сопровождающихся воспалением: послеоперационные, мышечные, суставные, менструальные.

Ибупрофен проникает в молоко в очень малых количествах (M/P около 0,01), имеет короткий период полувыведения и признан совместимым с грудным вскармливанием. Это один из предпочтительных препаратов при необходимости регулярного обезболивания.

Напроксен обладает более длительным действием, но и более долгим периодом полувыведения, что требует осторожности при длительном приёме.

Диклофенак проникает в молоко незначительно, однако данных о применении в период лактации меньше, чем для ибупрофена.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) при регулярном приёме в период лактации не рекомендуется: существует теоретический риск развития синдрома Рея у ребёнка, а также влияния на свёртываемость крови. Эпизодический приём малых доз обсуждается с врачом.

Кетопрофен, индометацин применяются ограниченно; индометацин имеет более длительный период полувыведения и выше риск побочных эффектов у новорождённых.

¶Опиоидные анальгетики

Опиоиды применяются при сильной боли, в том числе в послеродовом периоде после кесарева сечения. Их использование при лактации требует врачебного контроля.

Морфин при кратковременном применении считается относительно совместимым, но требует наблюдения за ребёнком (сонливость, угнетение дыхания).

Кодеин в период лактации не рекомендуется: часть людей имеет повышенную активность фермента CYP2D6, что приводит к ускоренному превращению кодеина в морфин и опасному накоплению последнего у ребёнка. Описаны случаи тяжёлого угнетения дыхания у младенцев.

Трамадол также не рекомендуется из-за схожего механизма метаболизма и риска угнетения центральной нервной системы ребёнка.

Оксикодон, гидрокодон применяются только по строгим показаниям и под контролем.

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд средств при лактации нежелателен или противопоказан:

• Аспирин — при регулярном приёме.
• Кодеин и трамадол — из-за риска угнетения дыхания у ребёнка.
• Метамизол натрия (анальгин) — в ряде стран изъят из оборота или ограничен из-за риска агранулоцитоза; при лактации применяется с осторожностью и по строгим показаниям.
• Пироксикам — имеет длительный период полувыведения и накапливается.
• Комбинированные препараты с кофеином, кодеином или несколькими действующими веществами — сложнее оценить суммарный риск.

¶Практические рекомендации

Для снижения риска для ребёнка соблюдают несколько приёмов:

1. Принимать препарат сразу после кормления, чтобы к следующему прикладыванию концентрация в молоке успела снизиться.
2. Использовать минимальную эффективную дозу и shortest возможный курс.
3. Отдавать предпочтение препаратам с коротким периодом полувыведения.
4. Наблюдать за ребёнком: сонливость, вялость, отказ от еды, изменения стула — повод обратиться к врачу.
5. При необходимости длительной терапии или приёма сильнодействующих средств — консультироваться со специалистом, в том числе о возможности временного перехода на смесь.

¶Местные и немедикаментозные средства

При локальной боли (травмы, растяжения, боли в спине) предпочтительны местные формы — гели и мази с диклофенаком или ибупрофеном. Системное всасывание при нанесении на кожу невелико, поэтому концентрация в молоке минимальна. Дополнительно применяют физиотерапию, холод или тепло, массаж, коррекцию позы при кормлении — эти методы не влияют на состав молока.

¶Роль консультации врача

Самостоятельный выбор обезболивающего при лактации нежелателен: даже «безопасные» препараты имеют ограничения, а индивидуальные особенности метаболизма матери и ребёнка могут менять картину. Врач учитывает характер боли, сопутствующие заболевания, принимаемые лекарства и возраст ребёнка. При сомнениях используют справочные базы по совместимости лекарств с грудным вскармливанием, например классификацию риска лактации (L-категории) и данные профильных медицинских источников.