Обезболивающие при грудном вскармливании¶

При грудном вскармливании выбор лекарственных средств ограничен, поскольку действующее вещество или его метаболиты могут проникать в грудное молоко и влиять на ребёнка. Головная боль — одна из наиболее частых жалоб в послеродовом периоде, и при её возникновении женщины часто задаются вопросом о допустимости приёма анальгетиков. Наиболее безопасными при лактации считаются парацетамол и ибупрофен; решение о применении любого препарата, включая безрецептурные, целесообразно согласовывать с врачом.

¶Общие принципы

Ключевой критерий безопасности препарата при кормлении грудью — его концентрация в молоке и соотношение «польза для матери / риск для ребёнка». При оценке учитывают:

• относительную дозу, получаемую младенцем (relative infant dose, RID) — долю материнской дозы на килограмм массы тела, попадающую в ребёнка; значение менее 10 % обычно считается приемлемым;
• период полувыведения вещества и его активных метаболитов;
• степень связывания с белками плазмы (высокое связывание снижает переход в молоко);
• биодоступность при приёме внутрь у ребёнка;
• возраст ребёнка: недоношенные и новорождённые более уязвимы, чем дети старше нескольких месяцев.

Большинство препаратов проникает в молоко в небольших количествах. Для многих средств существует накопленная база данных наблюдений, позволяющая оценить их совместимость с лактацией.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) — анальгетик и антипиретик центрального действия, считается препаратом выбора при головной боли в период грудного вскармливания. По данным профильных справочников, он относится к средствам с наименьшим риском для младенца. В молоко переходит менее 1 % принятой дозы; период полувыведения составляет около 2–3 часов.

Применяется в обычных терапевтических дозах — как правило, 500–1000 мг на приём не чаще 3–4 раз в сутки, с интервалом не менее 4 часов и суммарно не более 3–4 г в сутки. Превышение дозы опасно для печени матери. При разовом приёме не требуется отказываться от кормления или сцеживать молоко.

¶Ибупрофен

Ибупрофен — нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), также признаётся совместимым с грудным вскармливанием. Он имеет короткий период полувыведения (около 2 часов), высокую степень связывания с белками плазмы и низкую концентрацию в молоке (менее 1 % материнской дозы). По совокупности свойств ибупрофен часто называют предпочтительным НПВС при лактации.

Стандартная доза — 200–400 мг на приём до 3 раз в сутки после еды. Препарат не рекомендуется при язвенной болезни, нарушениях свёртываемости, почечной недостаточности и в третьем триместре беременности; при лактации эти ограничения сохраняют актуальность для матери.

¶Прочие нестероидные средства

• Напроксен — длительно циркулирующее НПВС (период полувыведения 12–17 часов), в молоко проникает в небольшом количестве; рассматривается как допустимый, но менее предпочтительный из-за длительного выведения.
• Кетопрофен — применяется ограниченно; данных по лактации меньше, чем для ибупрофена.
• Диклофенак — в молоке обнаруживается в следовых количествах, однако при системном приёме предпочтение обычно отдают ибупрофену.
• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — при лактации не рекомендуется, особенно в дозах выше антиагрегантных, из-за риска синдрома Рея у ребёнка и влияния на тромбоциты.

¶Препараты, которых следует избегать

Ряд анальгетиков при кормлении грудью не применяется либо применяется с большой осторожностью:

• Кодеин и кодеинсодержащие комбинации — метаболизируется в морфин; при ультрабыстром метаболизме у матери возможны опасные концентрации у младенца (угнетение дыхания). Не рекомендован.
• Трамадол — также относится к опиоидам, способен вызывать угнетение ЦНС у ребёнка; при лактации противопоказан или применяется только по жизненным показаниям.
• Метамизол натрия (анальгин) — из-за риска агранулоцитоза и недостаточной изученности при лактации не рекомендован.
• Комбинированные препараты с кофеином, фенилэфрином, фенобарбиталом — содержат несколько компонентов, каждый из которых требует отдельной оценки; их применение при лактации нежелательно.

¶Препараты от мигрени

При мигрени подход отличается от терапии головной боли напряжения. Парацетамол и ибупрофен применяются и в этом случае, но часто недостаточно эффективны. Триптаны (суматриптан и другие) по имеющимся данным проникают в молоко в малых количествах; суматриптан считается относительно совместимым с лактацией. Профилактическая терапия (бета-блокаторы, антиконвульсанты, антидепрессанты) требует индивидуального подбора и врачебного контроля.

¶Немедикаментозные меры

При головной боли в период лактации в первую очередь могут помочь нелекарственные подходы:

• достаточный сон и отдых, компенсация недосыпа, связанного с уходом за ребёнком;
• питьевой режим и регулярное питание — обезвоживание и пропуск приёмов пищи провоцируют головную боль;
• устранение провоцирующих факторов: духота, яркий свет, шум, длительное напряжение шеи и плеч;
• массаж воротниковой зоны, тёплый или холодный компресс;
• коррекция позы при кормлении и ношении ребёнка.

Отдельного внимания требует головная боль, возникшая впервые после родов, особенно в сочетании с повышением давления, отёками, нарушением зрения или спутанностью сознания, — такие симптомы могут указывать на послеродовую преэклампсию и требуют срочной медицинской помощи.

¶Взаимодействие с кормлением

При приёме короткодействующих препаратов (парацетамол, ибупрофен) специальные меры не нужны. Если назначено средство с длительным выведением, иногда рассматривают приём сразу после кормления, чтобы к следующему прикладыванию концентрация в молоке снизилась. Сцеживание и отказ от кормления при разовом приёме парацетамола или ибупрофена не требуются.

¶Обращение за консультацией

Самостоятельный выбор анальгетика при лактации ограничивается безрецептурными средствами. Если головная боль носит частый или интенсивный характер, сопровождается другими симптомами либо не снимается парацетамолом и ибупрофеном, необходимо обратиться к врачу — терапевту, неврологу или акушеру-гинекологу. Специализированную информацию о совместимости конкретных препаратов с грудным вскармливанием содержат профильные базы данных и справочники по лактации, а также консультанты по грудному вскармливанию и клинические фармакологи.