Обезболивающие при грудном вскармливании¶

Обезболивающие во время кормления грудью — лекарственные средства, применяемые для купирования болевого синдрома у кормящей женщины с учётом их способности проникать в грудное молоко и влиять на ребёнка. Выбор препарата определяется его совместимостью с лактацией: учитываются степень перехода вещества в молоко, период полувыведения, активность метаболитов, возраст ребёнка и объём потребляемого им молока. Ряд анальгетиков считается совместимым с грудным вскармливанием, тогда как другие требуют ограничений или полного отказа от кормления.

¶Общие принципы

Основной критерий безопасности — соотношение концентрации препарата в молоке к концентрации в плазме крови матери и относительная доза, получаемая ребёнком (в процентах от материнской дозы, рассчитанной на килограмм массы). Для большинства разрешённых анальгетиков эта величина не превышает 1–2 %, что считается клинически незначимым.

Дополнительные факторы:

• период полувыведения — предпочтительны препараты с коротким периодом;
• степень связывания с белками плазмы — высокая связываемость снижает переход в молоко;
• биодоступность при приёме внутрь у ребёнка — низкая биодоступность уменьшает системное воздействие;
• зрелость ферментных систем ребёнка — новорождённые и недоношенные метаболизируют лекарства медленнее.

Практические меры снижения риска: приём препарата сразу после кормления, использование минимальной эффективной дозы коротким курсом, отказ от «накопления» препаратов длительного действия.

¶Парацетамол

Парацетамол (ацетаминофен) считается препаратом выбора при боли и лихорадке у кормящих женщин. В молоко переходит менее 1 % принятой дозы, период полувыведения составляет 1–3 часа. При соблюдении терапевтических доз нежелательные эффекты у грудных детей не описаны. Препарат разрешён в большинстве национальных руководств и не требует прерывания кормления.

¶Нестероидные противовоспалительные средства

Ибупрофен — второй по частоте рекомендуемый анальгетик. Он обладает коротким периодом полувыведения (около 2 часов), высокой связываемостью с белками плазмы и практически не определяется в молоке в значимых количествах. Применяется при болях после кесарева сечения, при послеродовых болях, при воспалительных процессах.

Другие НПВС:

Ацетилсалициловая кислота в дозах выше профилактических при грудном вскармливании не применяется из-за риска геморрагических осложнений и связи с синдромом Рея у детей.

¶Опиоидные анальгетики

Опиоиды применяются при выраженном болевом синдроме, в том числе после оперативных родов. Их использование при лактации ограничено.

Кодеин — пролекарство, превращающееся в морфин под действием фермента CYP2D6. У части женщин с повышенной активностью этого фермента («ультрабыстрые метаболизаторы») концентрация морфина в молоке достигает опасных значений, что приводило к угнетению дыхания и летальным исходам у младенцев. По этой причине кодеин при грудном вскармливании не рекомендуется.

Морфин проникает в молоко в небольших количествах, но при многократном введении возможна кумуляция. Трамадол также метаболизируется через CYP2D6 и имеет сходные с кодеином риски. Предпочтительными при необходимости опиоидной терапии считаются препараты с коротким действием при тщательном наблюдении за ребёнком (сонливость, слабое сосание, угнетение дыхания — показания к отмене).

¶Местные анестетики

Лидокаин при инфильтрационной и проводниковой анестезии, а также в составе местных средств (мази, гели, свечи при геморрое, стоматологические аппликации) практически не создаёт системных концентраций и совместим с кормлением. Аналогично рассматриваются бупивакаин и артикаин в стоматологической практике. При эпидуральной анальгезии после родов количество препарата, попадающего в молоко, минимально.

¶Препараты, требующие осторожности

Некоторые анальгетики противопоказаны или не рекомендуются:

• метамизол натрия (анальгин) — риск гематологических осложнений у ребёнка, во многих странах изъят из оборота или ограничен;
• индометацин — данные ограничены, возможны нежелательные эффекты;
• пироксикам — длительный период полувыведения, риск накопления;
• комбинированные препараты с кофеином, фенобарбиталом, кодеином — множественные компоненты затрудняют оценку безопасности.

¶Немедикаментозные подходы

При послеродовых болях, болях при лактостазе и трещинах сосков в первую очередь применяются нелекарственные методы: холод или тепло на область, правильное прикладывание ребёнка, сцеживание, уход за сосками. Это позволяет уменьшить потребность в системных анальгетиках.

¶Консультирование и источники информации

Решение о назначении принимает врач с учётом состояния матери и ребёнка. Для проверки совместимости используются специализированные базы данных, в частности LactMed (Национальная медицинская библиотека США), а также национальные формуляры. Самостоятельный выбор и приём обезболивающих при лактации не рекомендуются: часть препаратов безрецептурного отпуска содержит компоненты, несовместимые с кормлением.