Бупивакаин как местный анестетик¶

Бупивакаин — синтетический местный анестетик амидного типа, применяемый для проводниковой, эпидуральной, спинальной и инфильтрационной анестезии. По химической структуре представляет собой производное пиперидина, близкое к мепивакаину. Отличается большой продолжительностью действия и высокой кардиотоксичностью, что требует строгого соблюдения дозировок и мер предосторожности.

¶Химическая структура и свойства

Бупивакаин — это (RS)-1-бутил-2-(2,6-ксилидино)-пиперидинкарбоксамида гидрохлорид. Эмпирическая формула — C₁₈H₂₈N₂O·HCl, молекулярная масса около 342,9 г/моль. Молекула содержит ароматическое ксилидиновое кольцо, соединённое амидной связью с пиперидиновым циклом, к которому присоединена бутильная цепь. Наличие амидной связи определяет метаболизм препарата в печени, а не разрушение плазменными эстеразами, как у эфирных анестетиков.

Бупивакаин — слабое основание (pKa около 8,1), хорошо растворим в липидах, что обеспечивает высокую проникающую способность и длительный эффект. Выпускается в виде раствора гидрохлорида с концентрациями 0,25 %, 0,5 % и 0,75 %; для спинальной анестезии применяются гипербарические растворы с глюкозой. Консерванты (например, метилпарабен) не добавляют в растворы для спинального и эпидурального введения.

¶Механизм действия

Бупивакаин обратимо блокирует потенциалзависимые натриевые каналы мембран нервных волокон, препятствуя деполяризации и распространению потенциала действия. Проникая в аксон в неионизированной липофильной форме, молекула внутри клетки ионизируется и связывается с внутренней частью канала. Блокируются в первую очередь тонкие миелинизированные и безмиелиновые волокна (болевые и вегетативные), затем — более толстые. Эффект развивается через 5–15 минут и длится от 2 до 8 часов в зависимости от типа блокады и концентрации.

¶Применение

Основные области применения:

• Проводниковая (регионарная) анестезия — блокада периферических нервных стволов и сплетений при операциях на конечностях.
• Эпидуральная анестезия — обезболивание родов, операции на нижних конечностях, органах малого таза и брюшной полости.
• Спинальная (субарахноидальная) анестезия — однократное введение малых доз для операций ниже пупка.
• Инфильтрационная анестезия — реже, из-за высокой токсичности и длительности эффекта.
• Лечение боли — продлённые эпидуральные инфузии в послеоперационном периоде.

В стоматологии бупивакаин применяется ограниченно, преимущественно для длительных вмешательств и при противопоказаниях к вазоконстрикторам, поскольку сам обладает слабым сосудорасширяющим действием.

¶Фармакокинетика

После эпидурального или проводникового введения препарат постепенно поступает в системный кровоток. Связь с белками плазмы высокая (около 95 %), преимущественно с α₁-кислым гликопротеином. Метаболизируется в печени путём гидроксилирования и N-дезалкилирования с участием изофермента CYP3A4. Основной метаболит — пипеколоксилидид, обладающий слабой анестетической активностью. Период полувыведения у взрослых составляет 2,7–3,5 часа, у новорождённых — значительно больше (до 8 часов). Выводится преимущественно почками в виде метаболитов, лишь около 5 % — в неизменённом виде.

¶Токсичность и меры предосторожности

Бупивакаин относится к наиболее кардиотоксичным местным анестетикам. При случайном внутрисосудистом введении или передозировке возможны тяжёлые нарушения ритма, фибрилляция желудочков, остановка сердца, устойчивые к реанимационным мероприятиям. Нейротоксичность проявляется судорогами, угнетением сознания, комой. Максимальная рекомендуемая доза для взрослого — 2 мг/кг (не более 150 мг) без адреналина и 2,5–3 мг/кг с адреналином. Для спинальной анестезии используют дозы порядка 5–15 мг.

Меры профилактики включают аспирационную пробу перед введением, дробное введение, мониторинг гемодинамики и ЭКГ. При развитии системной токсичности применяется 20 % жировая эмульсия (липидная реанимация) — методика, впервые описанная в 2006 году и вошедшая в клинические рекомендации. Препарат противопоказан при тяжёлых нарушениях проводимости сердца, выраженной гиповолемии, повышенной чувствительности к амидным анестетикам.

¶История

Бупивакаин синтезирован в 1957 году шведскими химиками А. Ф. Экенштамом, Б. Эгнером и Л. Тенг-Лундом в лабораториях компании Astra (ныне AstraZeneca). В клиническую практику введён в 1963 году, став первым длительно действующим амидным анестетиком. В 1979 году были описаны случаи остановки сердца у беременных при случайном внутрисосудистом введении 0,75 % раствора, что привело к запрету этой концентрации для акушерской эпидуральной анестезии в ряде стран. С 1980-х годов бупивакаин широко применяется в регионарной анестезии; в 1999 году зарегистрирован его левовращающий изомер — ропивакаин, обладающий меньшей кардиотоксичностью.

¶Лекарственные формы и аналоги

Выпускается под торговыми наименованиями «Маркаин», «Анекаин», «Карбостезин» и другими в виде растворов для инъекций. Существуют комбинированные формы с адреналином (для удлинения действия и снижения системной абсорбции) и с глюкозой (гипербарические растворы для спинальной анестезии). Близкие по свойствам препараты — ропивакаин, левобупивакаин, мепивакаин. Левобупивакаин представляет собой очищенный S-(-)-энантиомер и характеризуется несколько меньшей кардиотоксичностью при сопоставимой эффективности.

¶Значение

Бупивакаин остаётся одним из базовых препаратов современной регионарной анестезиологии. Его длительное действие позволяет выполнять обширные операции и обеспечивать продолжительное послеоперационное обезболивание. Одновременно высокая токсичность стимулировала разработку безопасных альтернатив и внедрение протоколов липидной реанимации, что повлияло на всю практику местной анестезии.