Гипербарические растворы в анестезиологии¶

Гипербарические растворы в анестезиологии — это растворы для спинномозговой (субарахноидальной) анестезии, плотность которых выше плотности спинномозговой жидкости (СМЖ). Повышенная плотность достигается добавлением глюкозы или других осмотически активных веществ. Такие растворы применяются для управления распространением местного анестетика в субарахноидальном пространстве с помощью положения тела пациента.

¶Физические основы

Плотность СМЖ при 37 °C составляет примерно 1,0003–1,0008 г/мл. Гипербарический раствор имеет плотность выше этого значения, что заставляет его под действием силы тяжести мигрировать в нижележащие (каудальные) отделы субарахноидального пространства. Это свойство называют барнностью (baricity) — отношением плотности раствора анестетика к плотности СМЖ:

• гипербарический — плотность выше СМЖ (раствор «тонет»);
• изобарический — плотность равна СМЖ (распределение непредсказуемо);
• гипобарический — плотность ниже СМЖ (раствор «всплывает»).

Чаще всего гипербаричность создаётся добавлением декстрозы (глюкозы) в концентрации 5–8 %. Например, распространён раствор бупивакаина 0,5 % с глюкозой 8 % (так называемый «тяжёлый» маркаин).

¶Применение

Гипербарические растворы используются при спинальной анестезии в следующих ситуациях:

• Кесарево сечение — позволяет получить стабильный сенсорный блок, регулируемый положением тела.
• Урологические и гинекологические операции — при вмешательствах на нижних отделах живота, тазе, промежности.
• Ортопедия — операции на нижних конечностях, тазобедренном суставе.
• Амбулаторная хирургия — благодаря предсказуемому и ограниченному по времени блоку.

¶Управление уровнем блока

Ключевое преимущество гипербарических растворов — возможность управлять распространением анестезии положением тела:

Уровень блока зависит также от дозы и объёма анестетика, скорости инъекции, кривизны позвоночника и внутрибрюшного давления (например, при беременности).

¶Преимущества и ограничения

Преимущества: предсказуемость распространения, возможность селективного блока, быстрое наступление эффекта, обратимость.

Ограничения и риски: высокий спинальный блок с артериальной гипотензией, брадикардией, тошнотой; риск тотального спинального блока при передозировке; невозможность точного контроля у пациентов с деформациями позвоночника. При длительном нахождении в положении с опущенным головным концом возможна миграция раствора к шейным сегментам с угнетением дыхания.

¶Сравнение с изобарическими растворами

Изобарические растворы (например, бупивакаин без глюкозы) дают менее предсказуемый уровень блока, зависящий от положения пациента в меньшей степени. Их применяют при необходимости длительной анестезии без строгой привязки к положению тела. Гипербарические растворы предпочтительны там, где требуется точный контроль уровня и ограниченная по времени блокада.

¶Клинические аспекты

Перед введением гипербарического раствора проводится преинфузия кристаллоидами для профилактики гипотензии, применяются вазопрессоры (фенилэфрин, эфедрин). Мониторинг включает измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня сенсорного блока (тест «иглой» или холодом). Пациента не рекомендуется резко переворачивать в первые 10–15 минут после инъекции, пока распределение раствора не стабилизируется.

Добавление глюкозы не влияет на токсичность местного анестетика, однако повышает осмолярность раствора, что следует учитывать при больших объёмах.