Менструация и гормональная контрацепция¶

Менструальный цикл — это циклически повторяющиеся изменения в организме женщины репродуктивного возраста, culminирующиеся менструальным кровотечением (менструацией, «месячными»). Гормональные контрацептивы — класс лекарственных средств, подавляющих овуляцию и изменяющих состояние эндометрия и цервикальной слизи с целью предотвращения беременности. Взаимодействие этих двух физиологических и фармакологических процессов — предмет отдельного раздела гинекологии, поскольку приём противозачаточных средств закономерно влияет на характер, регулярность и интенсивность менструаций.

¶Физиология менструального цикла

Менструальный цикл регулируется гипоталамо-гипофизарно-яичниковой осью. Гипоталамус выделяет гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который стимулирует гипофиз к продукции фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. Под их действием в яичнике созревает фолликул, синтезирующий эстрогены; после овуляции на месте лопнувшего фолликула образуется жёлтое тело, продуцирующее прогестерон.

Средняя продолжительность цикла — 21–35 дней, менструальное кровотечение длится 3–7 дней, объём кровопотери составляет 30–80 мл. Первый день кровотечения считается началом цикла. Менструация представляет собой отторжение функционального слоя эндометрия, которое происходит при падении уровня прогестерона, если оплодотворения не наступило.

¶Механизм действия гормональных контрацептивов

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) содержат синтетические аналоги эстрогена (этинилэстрадиол) и прогестерона (прогестагены — левоноргестрел, дезогестрел, дроспиренон и другие). Их действие основано на нескольких механизмах:

• подавление овуляции за счёт блокирования пика ЛГ по принципу отрицательной обратной связи;
• сгущение цервикальной слизи, затрудняющее проникновение сперматозоидов;
• истончение эндометрия, снижающее вероятность имплантации.

Прогестагеновые средства (мини-пили, подкожные имплантаты, внутриматочные системы с левоноргестрелом, инъекционные формы) действуют преимущественно на слизь и эндометрий; подавление овуляции выражено в меньшей степени и зависит от конкретного препарата.

¶Влияние на менструацию

Приём гормональных контрацептивов изменяет характер менструальноподобных кровотечений. Поскольку при использовании КОК овуляция подавлена, кровотечение в перерыве между упаковками (или при приёме плацебо-таблеток) не является истинной менструацией — корректный термин «менструальноподобная реакция отмены».

Типичные изменения:

Прогестагеновые контрацептивы нередко вызывают межменструальные мажущие выделения (spotting), особенно в первые 3–6 месяцев адаптации. Внутриматочная система с левоноргестрелом со временем значительно уменьшает объём кровопотери вплоть до полного прекращения менструаций у части пользовательниц.

¶Режимы приёма и отсрочка менструации

Классический режим КОК — 21 день приёма активных таблеток и 7 дней перерыва. Существуют также схемы с укороченным безгормональным интервалом (24+4, 26+2) и пролонгированные режимы (84+7), при которых менструальноподобные реакции возникают реже — раз в три месяца.

Отсрочка менструации возможна путём непрерывного приёма активных таблеток без перерыва. Такой подход применяется, например, при планировании отпуска, спортивных соревнований или по медицинским показаниям (дисменорея, меноррагия, эндометриоз). Решение о смене режима принимает врач.

¶Лечебное применение

Гормональные контрацептивы используются не только для предупреждения беременности. Они применяются при:

• дисменорее (болезненных менструациях);
• меноррагии (обильных кровотечениях);
• нарушениях цикла, связанных с ановуляцией;
• предменструальном синдроме;
• эндометриозе и аденомиозе;
• синдроме поликистозных яичников (в составе комплексной терапии);
• акне и гирсутизме (при выборе препаратов с антиандрогенным прогестагеном).

¶Побочные эффекты и противопоказания

К частым нежелательным реакциям относятся тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, перепады настроения, снижение либидо, межменструальные выделения. Большинство из них transientны и исчезают в течение первых циклов.

Серьёзные риски, связанные с эстрогеновым компонентом, включают венозные тромбоэмболии, артериальную гипертензию, повышение риска тромбоза у курящих женщин старше 35 лет. Абсолютные противопоказания: тромбозы в анамнезе, мигрень с аурой, некоторые формы рака молочной железы и печени, тяжёлые заболевания печени, беременность.

¶Восстановление цикла после отмены

После прекращения приёма КОК менструальный цикл обычно восстанавливается в течение 1–3 месяцев. У части женщин наблюдается постконтрацептивная аменорея — задержка менструаций до 6 месяцев, чаще возникающая после отмены длительно применявшихся препаратов или на фоне исходных нарушений цикла. Фертильность не снижается: данные исследований не подтверждают влияния КОК на способность к зачатию после отмены.

¶Консультирование и наблюдение

Перед назначением гормональной контрацепции проводится сбор анамнеза, измерение артериального давления, при необходимости — лабораторные исследования и консультация специалиста. Регулярный контроль (не реже раза в год) позволяет своевременно выявлять нежелательные эффекты и корректировать схему. Самостоятельный выбор препарата без врачебной консультации не рекомендуется.