Менопаузальная гормональная терапия¶

Менопаузальная гормональная терапия (МГТ) — метод медикаментозной коррекции климактерических расстройств, основанный на введении в организм женщины половых гормонов (эстрогенов, а при сохранённой матке — в комбинации с прогестагенами) в период перименопаузы и постменопаузы. Применяется для устранения вазомоторных симптомов, урогенитальных нарушений и профилактики отдалённых последствий эстрогенного дефицита, прежде всего остеопороза. Является наиболее эффективным способом лечения умеренных и тяжёлых проявлений климактерического синдрома.

¶Физиологическая основа

Менопауза — это стойкое прекращение менструаций вследствие угасания функции яичников, диагностируемое ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструаций. Средний возраст наступления — 50–52 года. Снижение числа фолликулов ведёт к падению продукции эстрадиола и прогестерона, при этом уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза возрастает по механизму обратной связи.

Дефицит эстрогенов затрагивает многие системы:

• Терморегуляция — приливы жара, ночная потливость, нарушение сна.
• Урогенитальный тракт — сухость, диспареуния, рецидивирующие инфекции, императивные позывы.
• Костная ткань — ускоренная резорбция, снижение минеральной плотности, рост риска переломов.
• Сердечно-сосудистая система — изменение липидного профиля, эндотелиальная дисфункция.
• Психоэмоциональная сфера — раздражительность, лабильность настроения, снижение когнитивных функций.

¶История и эволюция взглядов

Первые препараты эстрогенов для лечения климактерических расстройств появились в 1930–1940-х годах. В 1960-х в США сформировалась концепция «вечной молодости» через заместительную гормональную терапию, что привело к широкому, не всегда обоснованному назначению. Переломным стал 2002 год, когда были опубликованы результаты крупного исследования Women's Health Initiative (WHI): выявился повышенный риск рака молочной железы, тромбозов и инсультов при приёме комбинированных препаратов. Это вызвало резкое сокращение назначений.

Последующий пересмотр данных показал, что риски зависят от возраста начала терапии, типа и дозы гормонов, пути введения и длительности приёма. Современные рекомендации (в том числе позиции Международного общества по менопаузе, IMS) сместили акцент на индивидуализированный подход и «окно терапевтической возможности» — период в течение 10 лет после менопаузы или до возраста 60 лет, когда польза существенно превышает риски.

¶Виды и режимы МГТ

По составу выделяют:

По режиму прогестагена различают циклический (имитация менструального цикла) и непрерывный (без кровянистых выделений) варианты. По пути введения — пероральный, трансдермальный (гели, пластыри), вагинальный, интраназальный, подкожные импланты.

Трансдермальные формы метаболизируются в меньшей степени в печени и не повышают риск венозной тромбоэмболии так, как пероральные, что делает их предпочтительными у женщин с факторами риска.

¶Показания

• Умеренные и тяжёлые вазомоторные симптомы (приливы, потливость).
• Урогенитальная атрофия (локальные формы эффективны и безопасны).
• Профилактика и лечение постменопаузального остеопороза.
• Климактерический синдром с выраженными психоэмоциональными нарушениями.
• Преждевременная недостаточность яичников и ранняя менопауза (до 45 лет) — до достижения среднего возраста естественной менопаузы.

¶Противопоказания и риски

Абсолютные противопоказания включают:

• рак молочной железы и эндометрия в анамнезе;
• недиагностированные кровотечения из половых путей;
• острые тромбоэмболические состояния, тромбофилии;
• тяжёлые заболевания печени;
• острый инфаркт миокарда, инсульт;
• беременность.

Относительные ограничения — миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, артериальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, мигрень.

Ключевые риски при длительном применении: некоторое повышение частоты рака молочной железы (зависит от длительности), венозные тромбоэмболии, инсульт (преимущественно при пероральном приёме и позднем старте). При назначении в «окне возможности» у относительно здоровых женщин 50–59 лет абсолютные риски невелики, а кардиопротективный и антиостеопоротический эффекты значимы.

¶Альтернативы и негормональные методы

При противопоказаниях или отказе от МГТ применяют:

• Негормональные препараты — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, клонидин, габапентин (для приливов).
• Фитоэстрогены — изофлавоны сои, красный клевер; доказательная база ограничена.
• Локальные увлажнители и лубриканты — при урогенитальных симптомах.
• Образ жизни — физическая активность, отказ от курения, диета с достатком кальция и витамина D.

Для профилактики остеопороза альтернативой служат бисфосфонаты, деносумаб, кальций и витамин D.

¶Принципы назначения

Перед началом терапии проводят обследование: сбор анамнеза, гинекологический осмотр, маммографию, УЗИ органов малого таза, оценку липидного профиля и гемостаза. Назначают минимальную эффективную дозу, пересматривают необходимость продолжения не реже одного раза в год. При появлении аномальных кровотечений требуется дообследование.

МГТ не является средством контрацепции и не назначается для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в качестве основной цели. Решение принимается совместно врачом и пациенткой с учётом соотношения пользы и риска.