Мельдоний: применение, механизм действия и ограничения¶

Мельдоний (также известен под торговыми наименованиями Милдронат, Кардионат, Мельфор и другими) — синтетическое лекарственное средство, структурный аналог гамма-бутиробетаина (ГББ), применяемое в кардиологии и неврологии. Относится к классу цитопротекторов и антигипоксантов; в спортивной среде известен как препарат, повышающий выносливость и ускоряющий восстановление. Включён в список запрещённых допинговых средств Всемирного антидопингового агентства (WADA) с 1 января 2016 года.

¶Химическая природа и механизм действия

Действующее вещество — мельдония дигидрат, химическое название: 3-(2,2,2-триметилгидразиний)пропионат дигидрат. Молекулярная масса — 146,19 г/моль (для катиона мельдония). Препарат был синтезирован в 1970-х годах в Институте органического синтеза Латвийской АН под руководством Ивара Калвиньша.

Механизм действия связан с конкурентным ингибированием фермента гамма-бутиробетаингидроксилазы, который катализирует превращение ГББ в карнитин. В результате:

• снижается концентрация карнитина и, соответственно, скорость β-окисления жирных кислот;
• активируется альтернативный путь утилизации глюкозы — аэробный гликолиз;
• уменьшается потребление кислорода миокардом и другими тканями;
• повышается устойчивость клеток к гипоксии и ишемии;
• усиливается синтез оксида азота, что приводит к вазодилатации;
• снижается агрегация тромбоцитов.

При этом в условиях недостатка кислорода организм переключается на более экономичный энергетический обмен, что и обусловливает антиангинальный и кардиопротекторный эффекты.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь мельдоний быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет около 78 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1–2 часа. Метаболизируется преимущественно в печени с образованием двух основных метаболитов. Период полувыведения — 3–6 часов, при почечной недостаточности удлиняется. Выводится главным образом почками (до 80 % в неизменённом виде). Препарат проникает через гематоэнцефалический барьер, что объясняет его применение в неврологии.

¶Показания к применению

Согласно инструкции, мельдоний назначают при следующих состояниях:

• ишемическая болезнь сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) в составе комплексной терапии;
• хроническая сердечная недостаточность;
• дисгормональная кардиомиопатия;
• острые и хронические нарушения мозгового кровообращения (ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки);
• энцефалопатия различного генеза;
• снижение работоспособности, физическое перенапряжение;
• абстинентный синдром при хроническом алкоголизме;
• диабетическая ретинопатия (в офтальмологии).

¶Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания:

• повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам;
• внутричерепная гипертензия (при внутривенном введении);
• беременность и период лактации;
• детский возраст до 18 лет (в некоторых формах — до 12 лет);
• тяжёлая печёночная и почечная недостаточность.

Возможные нежелательные реакции: диспепсия, тахикардия, артериальная гипотензия или гипертензия, возбуждение, головная боль, аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, отёк). При появлении симптомов препарат отменяют.

¶Формы выпуска и дозирование

Выпускается в виде:

• капсул по 250 мг и 500 мг;
• раствора для инъекций 100 мг/мл в ампулах по 5 мл (500 мг);
• сиропа для приёма внутрь.

Типичные схемы: внутрь — 250–500 мг 2–3 раза в сутки; внутривенно — 500 мг 1–2 раза в день. Курс лечения обычно составляет 4–6 недель, при необходимости повторяется через 2–3 месяца. Дозу корректируют при нарушениях функции печени и почек.

¶Допинговый статус

С 1 января 2016 года мельдоний включён WADA в класс S4 (гормоны и модуляторы метаболизма) Запрещённого списка. Запрет действует как в соревновательный, так и во внесоревновательный период. Пороговый уровень обнаружения в моче — 1 мкг/мл; более низкие концентрации могут рассматриваться как результат выведения препарата после однократного приёма.

В 2016 году разразился громкий допинговый скандал: положительные пробы на мельдоний сдали десятки спортсменов, в том числе российская теннисистка Мария Шарапова, пловчиха Юлия Ефимова, конькобежец Павел Кулижников и другие. WADA провело дополнительные исследования, после чего для ряда спортсменов сроки дисквалификации были сокращены или отменены в связи с невозможностью доказать намеренный приём после даты вступления запрета в силу.

¶Правовой статус в России и других странах

В России мельдоний зарегистрирован как рецептурный препарат и входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). В Латвии, где был создан, препарат также разрешён. В США мельдоний не одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) и не применяется в клинической практике; в странах Евросоюза статус различается — в ряде государств он доступен по рецепту, в других не зарегистрирован.

¶Критика и дискуссии

Эффективность мельдония остаётся предметом научной дискуссии. Часть зарубежных исследователей указывает на ограниченное количество качественных рандомизированных клинических испытаний, соответствующих стандартам доказательной медицины, и на то, что большинство публикаций выполнено в странах бывшего СССР. Сторонники применения ссылаются на многолетний клинический опыт и данные европейских кардиологических исследований. В 2016 году FDA направило производителю уведомление о необходимости дополнительных исследований безопасности и эффективности.