Диабетическая ретинопатия как осложнение диабета¶

Диабетическая ретинопатия — это специфическое микрососудистое осложнение сахарного диабета, поражающее сетчатку глаза и способное приводить к необратимой потере зрения. Заболевание развивается вследствие длительной гипергликемии и относится к числу наиболее частых причин слепоты среди взрослого населения трудоспособного возраста. Поражение сетчатки носит прогрессирующий характер и при отсутствии своевременного лечения проходит ряд последовательных стадий.

¶Причины и механизм развития

Основной фактор риска — хронически повышенный уровень глюкозы в крови. Гипергликемия запускает каскад биохимических нарушений: гликирование белков, активацию полиолового пути обмена глюкозы, окислительный стресс и хроническое воспаление. Эти процессы повреждают стенки мелких сосудов, питающих сетчатку.

Ключевые звенья патогенеза:

• утолщение базальной мембраны капилляров и потеря перицитов;
• повышение проницаемости сосудистой стенки и выход плазмы в ткань;
• микроокклюзии капилляров и локальная ишемия сетчатки;
• компенсаторный рост новообразованных сосудов (неоваскуляризация).

Новообразованные сосуды неполноценны: они хрупкие и легко кровоточат, что ведёт к кровоизлияниям, фиброзу и отслойке сетчатки.

¶Факторы риска

Помимо длительности диабета и уровня гликемического контроля, значимы:

• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• курение;
• беременность;
• нефропатия;
• пубертатный период.

При сахарном диабете 1-го типа признаки поражения сетчатки обычно появляются через 5–10 лет от начала заболевания, при 2-м типе — нередко уже на момент постановки диагноза, поскольку гипергликемия длительное время остаётся невыявленной.

¶Классификация

Выделяют две основные формы.

¶Непролиферативная ретинопатия

Начальная стадия. Характеризуется микроаневризмами, точечными кровоизлияниями, твёрдыми и мягкими экссудатами, отёком сетчатки. Зрение может длительно оставаться сохранным.

¶Пролиферативная ретинопатия

Тяжёлая стадия. Возникает неоваскуляризация, кровоизлияния в стекловидное тело, образование соединительнотканных тяжей. Осложнения — гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома.

Отдельно выделяют диабетический макулярный отёк — накопление жидкости в центральной зоне сетчатки, которое может развиться на любой стадии и является ведущей причиной снижения центрального зрения.

¶Симптомы

На ранних этапах заболевание протекает бессимптомно. По мере прогрессирования появляются:

• снижение остроты зрения;
• плавающие помутнения и «мушки» перед глазом;
• искажение изображения (метаморфопсии);
• выпадение участков поля зрения;
• внезапная потеря зрения при массивном кровоизлиянии.

Отсутствие жалоб не исключает патологии, поэтому решающее значение имеет регулярное офтальмологическое обследование.

¶Диагностика

Обследование включает:

• определение остроты зрения;
• офтальмоскопию с расширенным зрачком;
• оптическую когерентную томографию (ОКТ) для оценки макулярного отёка;
• флюоресцентную ангиографию для выявления ишемии и неоваскуляризации.

¶Лечение

Терапия направлена на замедление прогрессирования и сохранение зрения.

• Контроль гликемии — базовый метод; компенсация диабета снижает риск развития и прогрессирования ретинопатии.
• Лазерная коагуляция сетчатки — применяется при пролиферативной форме и макулярном отёке.
• Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов — при диабетическом макулярном отёке.
• Хирургия (витрэктомия) — при гемофтальме и тракционной отслойке сетчатки.

Дополнительно корректируют артериальное давление и липидный профиль, рекомендуется отказ от курения.

¶Профилактика

Основу профилактики составляют стойкая компенсация углеводного обмена, регулярный контроль уровня гликированного гемоглобина и плановые осмотры офтальмолога не реже одного раза в год. Раннее выявление изменений сетчатки позволяет своевременно начать лечение и существенно снизить риск слепоты.