Ишемические поражения сетчатки глаза¶

Ишемические поражения сетчатки глаза — группа офтальмологических состояний, при которых нарушается кровоснабжение сетчатки и развивается кислородное голодание её тканей. Сетчатка относится к наиболее метаболически активным тканям организма, поэтому её чувствительность к дефициту перфузии высока, а необратимые изменения нейронов могут наступать в течение часов. Основные формы — окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС), окклюзия её ветвей, окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС) и диабетическая ретинопатия как проявление хронической микроангиопатии.

¶Причины и механизмы

Ключевой механизм — снижение перфузии по артериальному руслу либо нарушение оттока по венозному. Наиболее частые причины:

• тромбоз или эмболия (кардиогенные, из атеросклеротических бляшек сонных артерий);
• артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет;
• гиперкоагуляция, васкулиты, повышение внутриглазного давления;
• гигантоклеточный (темпоральный) артериит у лиц старшего возраста.

При артериальной окклюзии страдает преимущественно внутренний слой сетчатки, снабжаемый ветвями центральной артерии; при венозной — нарушается отток, возникают отёк, геморрагии и ишемические зоны. Хроническая ишемия запускает выброс фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что ведёт к неоваскуляризации и вторичной неоваскулярной глаукоме.

¶Клиническая картина

ОЦАС проявляется внезапной безболезненной потерей зрения на одном глазу; при осмотре выявляется диффузное помутнение сетчатки и симптом «вишнёво-красного пятна» в макуле. Окклюзия ветви даёт сегментарный дефект поля зрения. ОЦВС развивается более постепенно: снижение зрения, искажение изображения, множественные геморрагии по типу «раздавленного помидора». Диабетическая ретинопатия длительно протекает бессимптомно и выявляется при скрининговом осмотре.

¶Диагностика

Диагноз устанавливают по данным офтальмоскопии, оптической когерентной томографии (ОКТ) и ОКТ-ангиографии, флюоресцентной ангиографии. ФАГ позволяет оценить зоны неперфузии и отличить ишемическую форму от неишемической. Дополнительно проводят измерение внутриглазного давления, ультразвуковое исследование сосудов шеи, эхокардиографию, лабораторные тесты на гиперкоагуляцию и воспаление. ОЦАС рассматривают как маркер высокого кардиоваскулярного риска, требующий срочной оценки состояния сердца и сонных артерий.

¶Лечение

Терапия зависит от формы. При ОЦАС мероприятия направлены на восстановление перфузии и включают массаж глазного яблока, снижение внутриглазного давления, ингаляции карбогена; доказательная база этих методов ограничена, прогноз часто неблагоприятный. При ОЦВС применяют интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF, кортикостероиды, лазерную коагуляцию ишемических зон. При диабетической ретинопатии ключевое значение имеют контроль гликемии, артериального давления и липидов, а также своевременная лазерная и анти-VEGF-терапия.

¶Прогноз и профилактика

Прогноз определяется сроком ишемии и наличием коллатерального кровотока; при ОЦАС восстановление зрения происходит редко. Профилактика включает коррекцию факторов риска, регулярные осмотры при диабете и гипертензии, антитромботическую терапию по показаниям. Пациентам с перенесённой окклюзией показано наблюдение у кардиолога и невролога.