Медикаментозное лечение мужского бесплодия¶

Препараты при мужском бесплодии — группа лекарственных средств, применяемых для коррекции нарушений репродуктивной функции у мужчин. Мужское бесплодие диагностируется при отсутствии зачатия в течение года регулярной половой жизни без контрацепции и обусловлено отклонениями в спермограмме либо эндокринными, инфекционными, иммунологическими или генетическими факторами. Медикаментозная терапия направлена на устранение причины нарушения, улучшение показателей эякулята и повышение вероятности естественного зачатия или успеха вспомогательных репродуктивных технологий. Назначение препаратов возможно только после установления точного диагноза, поскольку при ряде состояний (например, обструктивной азооспермии) лекарственная терапия неэффективна и требуется хирургическое вмешательство.

¶Основные причины и цели терапии

Мужской фактор лежит в основе примерно половины случаев бесплодия в парах. Наиболее частые причины — варикоцеле, инфекции урогенитального тракта, эндокринные расстройства (гипогонадизм, гиперпролактинемия, нарушения функции щитовидной железы), иммунологические нарушения с образованием антиспермальных антител, а также идиопатические формы, при которых причина остаётся невыясненной.

Цели медикаментозного лечения:

• восстановление нормального гормонального баланса;
• устранение инфекционно-воспалительного процесса;
• улучшение количественных и качественных параметров спермы (концентрация, подвижность, морфология);
• снижение оксидативного стресса в сперматозоидах;
• подготовка к программам вспомогательных репродуктивных технологий.

¶Гормональные препараты

При выявленном дефиците гонадотропных гормонов применяют их синтетические аналоги. Гонадотропин хорионический (ХГЧ) имитирует действие лютеинизирующего гормона и стимулирует синтез тестостерона в клетках Лейдига. Человеческий менопаузальный гонадотропин (чМГ) содержит лютеинизирующий и фолликулостимулирующий компоненты и стимулирует сперматогенез. Такая терапия показана при гипогонадотропном гипогонадизме и некоторых формах центрального нарушения регуляции.

При гиперпролактинемии назначают агонисты дофамина — каберголин, бромокриптин, которые снижают уровень пролактина и восстанавливают гонадотропную функцию гипофиза.

Антиэстрогены (кломифен, тамоксифен) блокируют рецепторы эстрогенов в гипоталамусе, что повышает секрецию гонадотропинов и стимулирует сперматогенез. Их применяют при сохранённой функции гипофиза. Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол) снижают конверсию тестостерона в эстрадиол и повышают соотношение тестостерон/эстрадиол.

Заместительная терапия тестостероном при бесплодии, как правило, не применяется: экзогенный тестостерон подавляет собственную выработку гонадотропинов и угнетает сперматогенез.

¶Негормональные средства

К негормональным препаратам относятся:

• Антиоксиданты — витамин E, витамин C, глутатион, коэнзим Q10, N-ацетилцистеин. Снижают повреждение сперматозоидов свободными радикалами.
• Микроэлементы — цинк и селен, участвующие в антиоксидантной защите и синтезе тестостерона.
• L-карнитин и ацетил-L-карнитин — участвуют в энергетическом обмене сперматозоидов, повышают их подвижность.
• Фолиевая кислота — необходима для синтеза нуклеиновых кислот в делящихся клетках, применяется в комбинации с цинком.
• Витамин D — при дефиците его восполнение связывают с улучшением параметров спермы.
• Биофлавоноиды — например, экстракт плодов пальмы ползучей (Serenoa repens), применяемый при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Эффективность многих из этих средств изучается; доказательная база для части препаратов ограничена, что требует осторожной оценки ожидаемых результатов.

¶Противовоспалительная и антибактериальная терапия

При выявлении инфекций, передаваемых половым путём, и хронического простатита назначают антибактериальные препараты с учётом чувствительности возбудителя. Одновременно применяют нестероидные противовоспалительные средства и препараты, улучшающие микроциркуляцию в органах малого таза. Лечение обязательно проводят обоим партнёрам во избежание повторного инфицирования.

¶Иммунологические и вспомогательные подходы

При иммунологическом бесплодии, связанном с антиспермальными антителами, используют глюкокортикостероиды короткими курсами, однако их эффективность неоднозначна, а длительное применение сопряжено с побочными эффектами. В ряде случаев прибегают к методам обработки спермы и внутриматочной инсеминации.

Дополнительно корректируют образ жизни: отказ от курения и алкоголя, нормализация массы тела, устранение перегрева мошонки, лечение сопутствующих заболеваний.

¶Факторы выбора и ограничения

Выбор препарата определяется причиной бесплодия, результатами гормонального обследования и спермограммы. Контроль эффективности проводят повторными спермограммами не ранее чем через 2–3 месяца, поскольку цикл созревания сперматозоидов занимает около 70–75 дней.

Ограничения терапии:

При генетических причинах (например, синдром Клайнфельтера, микроделеции Y-хромосомы) лекарственная терапия, как правило, не восстанавливает фертильность, и применяются вспомогательные репродуктивные технологии с использованием донорских или собственных (полученных хирургически) гамет.

¶Безопасность

Большинство применяемых средств требуют врачебного контроля. Гормональные препараты могут вызывать колебания настроения, изменения массы тела, головные боли. Антибактериальные средства нарушают микрофлору. Самолечение недопустимо, поскольку неверно подобранная терапия способна усугубить нарушение сперматогенеза.