Лечение стафилококковых инфекций антибактериальными препаратами¶

Стафилококковая инфекция — группа заболеваний, вызываемых бактериями рода Staphylococcus, чаще всего Staphylococcus aureus. Терапия таких инфекций строится на антибактериальных препаратах, выбор которых зависит от локализации процесса, тяжести течения и чувствительности возбудителя. Поскольку стафилококки обладают выраженной способностью к выработке устойчивости, ключевое значение имеет лабораторное определение чувствительности и соблюдение правил рациональной антибиотикотерапии.

¶Возбудитель и его особенности

Стафилококки — грамположительные кокки, образующие скопления в виде гроздей. Наиболее патогенным видом признан золотистый стафилококк (S. aureus), реже заболевания вызывают эпидермальный (S. epidermidis) и сапрофитный (S. saprophyticus) стафилококки. Бактерии вырабатывают ферменты (пенициллиназу, коагулазу) и токсины, что определяет разнообразие клинических форм — от локальных гнойных поражений кожи до сепсиса и токсического шока.

Основная проблема терапии — устойчивость к антибиотикам. С середины XX века распространение получили штаммы, продуцирующие бета-лактамазы, а затем и метициллинрезистентные штаммы (MRSA), устойчивые к большинству бета-лактамных препаратов.

¶Принципы выбора препаратов

Выбор средства определяется несколькими факторами:

• чувствительностью выделенного штамма (по результатам посева и антибиотикограммы);
• локализацией и тяжестью инфекции;
• наличием факторов риска (госпитализация, предшествующая антибиотикотерапия, иммунодефицит);
• возрастом и сопутствующими заболеваниями пациента.

При нетяжёлых внебольничных формах нередко применяют препараты резерва, оставляя более мощные средства для тяжёлых случаев. Самолечение антибиотиками недопустимо, так как ведёт к росту резистентности и осложнениям.

¶Основные группы антибактериальных средств

¶Пенициллины

Природные пенициллины исторически были первыми эффективными средствами против стафилококков, однако большинство современных штаммов к ним устойчиво. Применяются защищённые пенициллины — комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом), а также антистафилококковые пенициллины (оксациллин, метициллин).

¶Цефалоспорины

Цефалоспорины I и II поколений (цефазолин, цефуроксим) активны в отношении многих штаммов. Для тяжёлых и госпитальных инфекций используют цефалоспорины более высоких поколений, хотя MRSA к ним устойчив.

¶Макролиды и линкозамиды

Клиндамицин и эритромицин применяются при аллергии на пенициллины и при поражениях кожи и мягких тканей. Клиндамицин также подавляет выработку токсинов.

¶Аминогликозиды

Гентамицин и амикацин действуют на стафилококки, но чаще используются в комбинации с другими препаратами при тяжёлых системных инфекциях из-за риска нефро- и ототоксичности.

¶Тетрациклины

Доксициклин применяется при некоторых формах, включая инфекции кожи, но широкое распространение устойчивости ограничивает его использование.

¶Препараты против MRSA

Для метициллинрезистентных штаммов применяют ванкомицин, линезолид, даптомицин, а также тигециклин. Ванкомицин долгое время оставался препаратом выбора; линезолид используют при непереносимости или неэффективности ванкомицина.

¶Фторхинолоны

Ципрофлоксацин, левофлоксацин активны против ряда штаммов, но устойчивость к ним развивается быстро, поэтому их применяют ограниченно.

¶Локализация инфекции и подходы к лечению

¶Роль лабораторной диагностики

Перед назначением лечения проводят бактериологический посев с определением чувствительности к антибиотикам (диско-диффузионный метод, метод серийных разведений, E-тесты). Это позволяет подобрать эффективный препарат и избежать неоправданного применения широкого спектра.

¶Проблема резистентности

Устойчивость стафилококков к антибиотикам — одна из наиболее острых проблем клинической микробиологии. Причинами служат бесконтрольное применение антибиотиков, прерывание курса лечения, использование препаратов без показаний. Для сдерживания резистентности рекомендуются: назначение только по показаниям, соблюдение полного курса, применение комбинаций при тяжёлых инфекциях, контроль за внутрибольничным распространением MRSA.

¶Вспомогательные и альтернативные средства

Помимо антибиотиков, применяются:

• бактериофаги (стафилококковый бактериофаг) — при локальных формах и в составе комплексной терапии;
• иммунопрепараты (антистафилококковый иммуноглобулин, стафилококковый анатоксин);
• хирургическое дренирование гнойных очагов, без которого антибиотикотерапия часто неэффективна;
• местные антисептики (хлоргексидин, повидон-йод).

Вакцина против стафилококковой инфекции для широкого применения не создана, ведутся исследования в этой области.

¶Особенности применения у отдельных групп

У детей выбор препаратов ограничен возрастом и токсичностью; предпочтение отдают пенициллинам и цефалоспоринам. При беременности избегают тетрациклинов, аминогликозидов и фторхинолонов. У пациентов с почечной недостаточностью корректируют дозы ванкомицина и аминогликозидов под контролем концентрации в крови.

¶Профилактика

Меры профилактики включают гигиену рук, обработку ран, изоляцию инфицированных пациентов в стационарах, рациональное использование антибиотиков, своевременное выявление носителей. В медицинских учреждениях применяют скрининг на MRSA при госпитализации.