Контрацепция в период климакса¶

Контрацепция при климаксе — комплекс методов предупреждения нежелательной беременности у женщин в перименопаузальном периоде, то есть на этапе угасания репродуктивной функции. Несмотря на снижение фертильности, вероятность зачатия в этот период сохраняется вплоть до полного прекращения менструаций и ещё в течение года после последней самостоятельной менструации. Поэтому контрацепция в климактерии выполняет двойную задачу: предотвращение беременности и коррекцию симптомов менопаузального перехода.

¶Физиологические основы

Перименопауза начинается обычно в возрасте 45–55 лет и включает два этапа: менопаузальный переход (от первых признаков гормональной перестройки до последней менструации) и первые 12 месяцев после неё (ранняя постменопауза). В этот период в яичниках сокращается число фолликулов, снижается выработка эстрогенов и прогестерона, менструальный цикл становится нерегулярным — от укорочения до удлинения интервалов, вплоть до эпизодов аменореи.

Ключевая особенность: даже при редких или отсутствующих менструациях овуляция может происходить спорадически. Именно поэтому распространённое мнение о невозможности зачатия «в климаксе» не соответствует действительности. По данным акушерско-гинекологической практики, значительная доля беременностей у женщин старше 45 лет является незапланированной.

¶Требования к методам

К контрацепции в перименопаузе предъявляются особые требования, отличающие её от контрацепции у молодых женщин:

• высокая эффективность при спорадической овуляции;
• отсутствие дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, печень и систему гемостаза;
• возможность одновременной коррекции менопаузальных симптомов (приливы, сухость слизистых, нарушения сна);
• профилактика остеопороза и, при необходимости, защита эндометрия;
• обратимость и удобство применения.

¶Основные методы

¶Комбинированные гормональные контрацептивы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) остаются одним из предпочтительных методов у некурящих женщин без факторов риска. В перименопаузе применяются низкодозированные и микродозированные препараты, преимущественно содержащие эстрадиол в качестве эстрогена и прогестагены третьего поколения. Они обеспечивают надёжную контрацепцию, регулируют цикл, уменьшают приливы и служат профилактикой остеопороза.

Ограничения: курение после 35 лет, артериальная гипертензия, мигрень с аурой, тромбофилии, ожирение, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями. При наличии противопоказаний к эстрогенам применяются гестагенные методы.

¶Гестагенные методы

К этой группе относятся:

• чистые гестагенные таблетки (мини-пили) — принимаются ежедневно без перерыва;
• внутриматочная система с левоноргестрелом — обеспечивает контрацепцию на 5 лет и одновременно защищает эндометрий, уменьшая риск гиперплазии;
• подкожные имплантаты — длительного действия, до 3 лет;
• инъекционные формы — пролонгированного действия.

Гестагенные методы не содержат эстрогенов, поэтому применимы у женщин с противопоказаниями к КОК, однако часто сопровождаются нерегулярными кровянистыми выделениями, что в перименопаузе затрудняет дифференциацию с патологией эндометрия.

¶Внутриматочные средства

Медные внутриматочные спирали негормональны и могут применяться при отсутствии противопоказаний, однако в перименопаузе возрастает частота меноррагий и патологии эндометрия, что ограничивает их использование. Предпочтение чаще отдаётся гормональной внутриматочной системе.

¶Барьерные и негормональные методы

Презервативы сохраняют значение как единственный метод, одновременно защищающий от инфекций, передаваемых половым путём, риск которых у женщин старшего возраста не исчезает. Химические спермициды и прерванный половой акт обладают низкой эффективностью и не рекомендуются как самостоятельные методы. Стерилизация (женская или партнёра) рассматривается как необратимый вариант при уверенности в отсутствии репродуктивных планов.

¶Экстренная контрацепция

При незащищённом половом акте применяются левоноргестрел или улипристала ацетат в установленные сроки. У женщин старше 45 лет экстренная контрацепция допустима, но не должна использоваться как регулярный метод.

¶Продолжительность применения

Общепринятый ориентир: контрацепция продолжается в течение 12 месяцев после последней менструации у женщин старше 50 лет и в течение 24 месяцев — у женщин младше 50 лет. Такой подход связан с тем, что вероятность спонтанной овуляции сохраняется дольше при более раннем наступлении менопаузы. После этого срока необходимость в контрацепции отпадает, и при сохранении симптомов рассматривается переход на менопаузальную гормональную терапию.

¶Особенности наблюдения

Перед назначением метода проводится оценка анамнеза, измерение артериального давления, исследование липидного профиля и глюкозы, при показаниях — оценка системы гемостаза и УЗИ органов малого таза. Регулярный контроль необходим потому, что на фоне гормональных методов кровяные выделения могут маскировать органическую патологию — полипы, гиперплазию, рак эндометрия. Любое ациклическое кровотечение в перименопаузе требует отдельного обследования независимо от применяемой контрацепции.

Отдельного внимания требуют лекарственные взаимодействия: индукторы ферментов печени (например, некоторые противосудорожные средства, препараты зверобоя) снижают эффективность гормональных контрацептивов.

¶Значение

Рационально подобранная контрацепция в климактерии снижает число незапланированных беременностей у женщин позднего репродуктивного возраста, которые сопряжены с повышенным риском акушерских и перинатальных осложнений. Одновременно она служит инструментом управления менопаузальным переходом: уменьшает вазомоторные симптомы, стабилизирует цикл, поддерживает минеральную плотность костной ткани и защищает эндометрий. Выбор метода носит индивидуальный характер и определяется соотношением пользы и риска, наличием экстрагенитальных заболеваний и репродуктивных планов женщины.