Контрацепция при синдроме поликистозных яичников¶

Гормональная контрацепция при синдроме поликистозных яичников — это применение комбинированных гормональных контрацептивов и других методов предохранения у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), при котором выбор средства определяется не только задачей предотвращения беременности, но и необходимостью регулировать менструальный цикл, снижать уровень андрогенов и уменьшать связанные с ними симптомы.

¶Общие сведения о СПКЯ

СПКЯ — эндокринное расстройство, встречающееся, по разным оценкам, у 5–15 % женщин репродуктивного возраста. Диагноз ставится при наличии не менее двух из трёх критериев (так называемые Роттердамские критерии, 2003): олиго- или ановуляция, клинические или лабораторные признаки гиперандрогении, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ. Частыми спутниками заболевания являются инсулинорезистентность, избыточная масса тела, дислипидемия и повышенный риск сахарного диабета 2-го типа.

Поскольку при СПКЯ овуляция происходит нерегулярно, фертильность снижена, однако это не исключает наступления беременности. Более того, нерегулярный цикл затрудняет планирование, поэтому контрацепция остаётся актуальной задачей. Одновременно гормональные препараты используются как средство коррекции гиперандрогении и нарушений цикла.

¶Почему при СПКЯ предпочитают гормональные методы

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при СПКЯ выполняют двойную функцию:

• Контрацептивную — подавляют овуляцию за счёт блокировки гонадотропинов.
• Терапевтическую — повышают уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПГ), что снижает концентрацию свободного тестостерона; уменьшают лютеинизирующий гормон (ЛГ); регулируют менструальный цикл.

Регулярные менструальноподобные кровотечения при приёме КОК снижают риск гиперплазии эндометрия, которая при СПКЯ встречается чаще из-за хронической ановуляции. Именно поэтому гинекологи нередко назначают КОК женщинам с СПКЯ, не планирующим беременность в ближайшее время.

¶Виды контрацептивов

¶Комбинированные оральные контрацептивы

Основу составляют препараты с эстрогеном (обычно этинилэстрадиол) и прогестагеном. При СПКЯ предпочтение часто отдают прогестагенам с антиандрогенным действием:

Препараты с левоноргестрелом, дезогестрелом и гестоденом обладают более слабым антиандрогенным действием, но также применяются. Выбор зависит от выраженности гирсутизма, акне, массы тела, переносимости и сопутствующих заболеваний.

¶Прогестагенные средства

Чистые прогестагены (мини-пили, внутриматочная система с левоноргестрелом, имплантаты, инъекционные формы) применяются при непереносимости эстрогенов или противопоказаниях к ним. Внутриматочная система с левоноргестрелом дополнительно защищает эндометрий и уменьшает менструальную кровопотерю.

¶Негормональные методы

Барьерные методы (презервативы), диафрагмы, спермициды, а также медьсодержащие внутриматочные средства не влияют на гормональный фон и могут использоваться при противопоказаниях к гормональным препаратам. Однако они не корректируют симптомы СПКЯ.

¶Критерии выбора

При подборе контрацептива учитывают:

• наличие гирсутизма, акне, алопеции;
• индекс массы тела и метаболический профиль;
• артериальное давление, состояние свёртывающей системы;
• курение (особенно после 35 лет);
• мигрени, в том числе с аурой;
• планирование беременности в ближайшие годы;
• сопутствующие эндокринные нарушения.

Женщинам с ожирением и метаболическим синдромом гормональные контрацептивы назначают с осторожностью, оценивая риск тромбозов. В ряде случаев предпочтение отдают негормональным методам либо прогестагенным средствам.

¶Ограничения и риски

КОК не устраняют первопричину СПКЯ — инсулинорезистентность и эндокринный дисбаланс. После отмены препарата симптомы, как правило, возвращаются, а цикл вновь становится нерегулярным. Кроме того, гормональная контрацепция не лечит бесплодие: для индукции овуляции применяются другие средства (кломифен, летрозол, гонадотропины).

Возможные нежелательные эффекты КОК: тошнота, головные боли, межменструальные кровянистые выделения, снижение либидо, повышение риска венозных тромбоэмболий. Абсолютные противопоказания включают тромбозы в анамнезе, тяжёлые заболевания печени, некоторые формы мигрени, злокачественные опухоли молочных желёз.

¶Немедикаментозные подходы

Модификация образа жизни — снижение массы тела на 5–10 %, регулярная физическая активность, диета с низким гликемическим индексом — улучшает регулярность цикла и может повысить эффективность любого метода контрацепции за счёт нормализации метаболического фона. При выраженной инсулинорезистентности обсуждается применение метформина, хотя его основная роль связана с коррекцией обмена, а не с предохранением.

¶Наблюдение

Женщинам с СПКЯ, использующим гормональную контрацепцию, рекомендуется регулярное наблюдение у гинеколога и эндокринолога: контроль артериального давления, липидного профиля, гликемии, а при необходимости — УЗИ органов малого таза. Пересмотр метода контрацепции показан при изменении репродуктивных планов, появлении новых факторов риска или побочных эффектов.