Кок при поликистозе яичников¶

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) при поликистозе яичников — группа гормональных препаратов, содержащих эстроген и гестаген, которые применяются при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) для регуляции менструального цикла, снижения уровня андрогенов и коррекции сопутствующих симптомов. Терапия КОК относится к первой линии медикаментозного лечения у женщин, не планирующих беременность.

¶Синдром поликистозных яичников

СПКЯ — эндокринное расстройство, встречающееся, по разным оценкам, у 8–13 % женщин репродуктивного возраста. Диагноз ставится при наличии не менее двух из трёх критериев (Роттердамские критерии, 2003): олиго- или ановуляция, клинические или биохимические признаки гиперандрогении, поликистозная морфология яичников по данным УЗИ. Часто сопровождается инсулинорезистентностью, избыточной массой тела, нарушениями липидного обмена.

Ключевые механизмы, на которые направлено действие КОК:

• повышенная продукция андрогенов тека-клетками яичников;
• нарушение циклической секреции гонадотропинов (рост лютеинизирующего гормона относительно фолликулостимулирующего);
• хроническая ановуляция и, как следствие, нерегулярный менструальный цикл;
• эндометриальная гиперплазия на фоне дефицита прогестерона.

¶Механизм действия

КОК воздействуют на СПКЯ по нескольким направлениям:

1. Подавление гонадотропинов. Эстрогенный компонент через отрицательную обратную связь снижает секрецию ЛГ гипофизом, что уменьшает стимуляцию тека-клеток и продукцию андрогенов.
2. Рост уровня секс-стероид-связывающего глобулина (ГСПГ). Печёночный синтез ГСПГ под действием эстрогенов увеличивается, что снижает фракцию свободного (биологически активного) тестостерона.
3. Блокировка рецепторов андрогенов. Гестагены с антиандрогенным профилем (ципротерона ацетат, дроспиренон, диеногест) конкурентно связываются с андрогеновыми рецепторами.
4. Ингибирование 5α-редуктазы. Некоторые гестагены замедляют превращение тестостерона в более активный дигидротестостерон.
5. Защита эндометрия. Циклическое или непрерывное поступление прогестагена профилактирует гиперплазию, связанную с ановуляцией.

¶Классификация и выбор препарата

При СПКЯ предпочтение отдают КОК с антиандрогенными гестагенами и низкой дозой этинилэстрадиола (20–35 мкг). Основные варианты:

Монофазные схемы предпочтительнее, поскольку обеспечивают стабильный гормональный фон. При выраженном гирсутизме иногда применяют КОК в непрерывном режиме или в комбинации с антиандрогенами (спиронолактон, флутамид) — по назначению врача.

¶Клинические эффекты

На фоне 6–12 месяцев терапии обычно наблюдается:

• нормализация менструального цикла у большинства пациенток;
• снижение уровня общего и свободного тестостерона;
• замедление роста терминальных волос при гирсутизме (эффект проявляется не ранее чем через 6 месяцев);
• уменьшение акне и себореи;
• снижение риска гиперплазии и рака эндометрия.

Влияние на метаболические показатели неоднозначно: некоторые КОК могут повышать инсулинорезистентность, что требует учёта при сопутствующем ожирении и нарушениях углеводного обмена.

¶Ограничения и риски

КОК не являются средством лечения бесплодия: они подавляют овуляцию, а не восстанавливают её. При планировании беременности препараты отменяют. Кроме того, учитывают стандартные противопоказания: тромбофилии, мигрень с аурой, артериальная гипертензия, курение после 35 лет, заболевания печени, онкологические процессы эстроген-зависимой локализации.

При СПКЯ повышен исходный кардиоваскулярный и метаболический риск, поэтому перед назначением проводят оценку липидного профиля, гликемии, артериального давления, семейного анамнеза тромбозов.

¶Альтернативы и комбинированные подходы

КОК — не единственная опция. При инсулинорезистентности применяют метформин, при желании беременности — индукторы овуляции (кломифен, летрозол). Модификация образа жизни со снижением массы тела на 5–10 % сама по себе способна восстановить овуляцию у части пациенток. КОК часто назначают как компонент комплексной терапии, а не как самостоятельное решение.

¶Наблюдение

Контроль эффективности включает оценку регулярности цикла, динамику гирсутизма по шкале Ферримана — Голлвея, лабораторный контроль андрогенов и липидов. Препарат пересматривают при появлении побочных эффектов или изменении репродуктивных планов. Самокоррекция дозы без консультации специалиста не рекомендуется.