Кеторолак (Кетокам) — нестероидный противовоспалительный препарат¶

Кеторолак — синтетическое нестероидное противовоспалительное средство (НПВС), относящееся к группе производных пирролизин-карбоновой кислоты. Обладает выраженным анальгезирующим, противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Применяется преимущественно для купирования боли средней и сильной интенсивности в послеоперационном периоде, при травмах, почечной и желчной колике, а также в стоматологии и онкологии. Кетокам — одно из торговых наименований кеторолака, выпускаемое в виде раствора для инъекций, таблеток и геля.

¶Химическая природа и механизм действия

Действующее вещество — кеторолака трометамин (кеторолак трометамин), соль кеторолака. По химической структуре это рацемическая смесь, где фармакологическую активность проявляет преимущественно S-энантиомер. Молекулярная масса — около 376,4 г/моль (для трометаминовой соли).

Механизм действия связан с неизбирательным угнетением ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). Это блокирует превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Снижение синтеза простагландинов в периферических тканях уменьшает сенситизацию болевых рецепторов и выраженность воспалительной реакции. Анальгетический эффект кеторолака сопоставим по силе с эффектом опиоидных анальгетиков, однако он не взаимодействует с опиоидными рецепторами и не вызывает зависимости.

¶Формы выпуска и торговые названия

Кеторолак выпускается в нескольких лекарственных формах:

Среди торговых наименований: Кеторолак, Кеторол, Кетокам, Кеталгин, Долак, Торадол. Кетокам производится рядом фармацевтических компаний в России и за рубежом; под этим названием чаще всего понимают инъекционную форму и таблетки.

¶Показания к применению

Основные показания:

• болевой синдром средней и сильной интенсивности: послеоперационные боли, травмы, ожоги;
• почечная и желчная колика;
• боли при онкологических заболеваниях (в составе комплексной терапии);
• стоматологические вмешательства;
• миалгия, артралгия, невралгия, радикулит;
• лихорадочный синдром (умеренно).

Кеторолак не предназначен для длительного лечения хронических воспалительных заболеваний (артрит, артроз), поскольку при системном применении его анальгетическое действие преобладает над противовоспалительным.

¶Дозирование и режим приёма

При внутримышечном или внутривенном введении разовая доза для взрослых составляет 10–30 мг; интервал между введениями — не менее 4–6 часов. Максимальная суточная доза при парентеральном введении — 90 мг для пациентов до 65 лет и 60 мг — для пожилых и при нарушении функции почек. Курс инъекций обычно не превышает 5 дней.

Таблетированная форма: разовая доза 10 мг, кратность — до 4 раз в сутки, максимальная суточная доза — 40 мг. Длительность приёма внутрь ограничена 5–7 днями. Переход с инъекций на таблетки возможен в день отмены парентерального введения.

¶Противопоказания

Кеторолак противопоказан при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в обоих фазах;
• выраженном нарушении функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин);
• бронхиальной астме, вызванной приёмом ацетилсалициловой кислоты или других НПВС;
• нарушениях свёртываемости крови, геморрагическом синдроме;
• беременности, в период родов и лактации;
• детском возрасте (безопасность не установлена);
• повышенной чувствительности к кеторолаку.

С осторожностью применяют при артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, сахарном диабете, у пациентов старше 65 лет.

¶Побочные эффекты

Наиболее частые нежелательные реакции:

• со стороны ЖКТ: тошнота, диспепсия, боли в животе, эрозивно-язвенные поражения, кровотечения;
• со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, сонливость;
• со стороны почек: задержка жидкости, повышение креатинина, редко — острая почечная недостаточность;
• со стороны кроветворения: удлинение времени кровотечения, тромбоцитопения;
• аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница, бронхоспазм;
• местные реакции при инъекциях: боль в месте введения.

При длительном применении возрастает риск нефротоксичности и желудочно-кишечных осложнений.

¶Особые указания и взаимодействия

Кеторолак не рекомендуется сочетать с другими НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак) из-за усиления побочных эффектов. Одновременное применение с антикоагулянтами (варфарин, гепарин) повышает риск кровотечений. Диуретики и ингибиторы АПФ увеличивают риск нарушения функции почек. Совместный приём с солями лития и метотрексатом повышает их токсичность.

Препарат усиливает действие опиоидных анальгетиков, что позволяет снижать их дозу при комбинированной анальгезии. В период лечения следует контролировать показатели крови, функцию почек и состояние слизистой ЖКТ.

¶Фармакокинетика

При внутримышечном введении биодоступность близка к 100 %, максимальная концентрация достигается через 30–50 минут. При приёме внутрь биодоступность составляет около 80 %. Связь с белками плазмы — более 99 %. Метаболизируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой. Период полувыведения у взрослых — 4–6 часов, у пожилых и при почечной недостаточности удлиняется. Выводится преимущественно почками.

¶Место в клинической практике

Кеторолак занимает нишу сильного краткосрочного анальгетика. Его применяют в послеоперационном обезболивании, неотложной медицине, травматологии и стоматологии. По силе обезболивания он сопоставим с морфином при меньшем влиянии на дыхание и сознание, но уступает опиоидам по широте терапевтического действия и профилю безопасности при длительном использовании. Из-за риска осложнений кеторолак рассматривают как средство для коротких курсов и в ситуациях, где другие НПВС недостаточно эффективны.