Гормональные контрацептивы и заместительная терапия¶

Женские половые гормоны в таблетках — лекарственные препараты, содержащие синтетические аналоги или производные естественных женских половых гормонов (эстрогенов и гестагенов), выпускаемые в пероральной форме. Применяются преимущественно для контрацепции, заместительной гормональной терапии при дефиците собственных гормонов, а также для лечения ряда гинекологических и эндокринных нарушений.

¶Действующие вещества

Основу таких препаратов составляют два класса соединений.

• Эстрогены. Чаще всего используется этинилэстрадиол — синтетическое производное эстрадиола, устойчивое к разрушению в желудочно-кишечном тракте. Реже применяются эстрадиола валерат и эстрадиола гемигидрат (в составе препаратов для заместительной терапии).
• Гестагены (прогестагены). Синтетические аналоги прогестерона: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, дроспиренон, диеногест, норэтистерон и другие. Различаются по происхождению (производные тестостерона, прогестерона или спиронолактона) и по спектру действия.

В комбинированных препаратах обычно присутствуют оба компонента; в так называемых мини-пили — только гестаген.

¶Классификация

¶По составу

• Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — содержат эстроген и гестаген.
• Гестагенсодержащие («мини-пили») — только прогестаген.

¶По дозе эстрогена (для КОК)

¶По режиму приёма

• Монофазные — одинаковая доза гормонов во всех активных таблетках.
• Двух- и трёхфазные — доза меняется по фазам цикла, имитируя естественные колебания.
• Многофазные и «гибкие» схемы — с изменяемой длительностью приёма.

¶Механизм действия

Контрацептивный эффект КОК основан на подавлении овуляции: гипоталамо-гипофизарная система получает сигнал о достаточной концентрации половых гормонов, и выброс фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов снижается. Дополнительно гестагены сгущают цервикальную слизь, затрудняя прохождение сперматозоидов, и изменяют состояние эндометрия, препятствуя имплантации.

В заместительной гормональной терапии (ЗГТ) экзогенные гормоны восполняют дефицит собственных, возникающий при климаксе, после удаления яичников или при преждевременной недостаточности яичников.

¶Применение

• Контрацепция. КОК — один из наиболее надёжных обратимых методов при корректном использовании (индекс Перля при типичном применении — около 7–9 беременностей на 100 женщин в год).
• Регуляция менструального цикла, лечение дисменореи, меноррагии.
• Терапия акне и гирсутизма — за счёт антиандрогенного действия некоторых гестагенов.
• Лечение эндометриоза, миомы матки, синдрома поликистозных яичников.
• Заместительная терапия при климактерических расстройствах и профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе.

¶Побочные эффекты и противопоказания

К частым нежелательным реакциям относятся тошнота, головная боль, нагрубание молочных желез, межменструальные кровянистые выделения, перепады настроения, снижение либидо.

Серьёзные риски при приёме комбинированных препаратов:

• венозные тромбозы и тромбоэмболии (риск зависит от типа гестагена);
• повышение артериального давления;
• повышенный риск рака молочной железы при длительном приёме (данные эпидемиологических исследований неоднозначны);
• нарушения функции печени.

Абсолютные противопоказания: тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе, мигрень с аурой, тяжёлые заболевания печени, гормонозависимые опухоли, беременность, курение в возрасте старше 35 лет (для КОК), неконтролируемая гипертензия.

¶История

Синтез этинилэстрадиола был осуществлён в 1938 году. Первые комбинированные оральные контрацептивы появились в США в 1960 году (препарат Enovid). Первоначально они содержали высокие дозы гормонов и давали выраженные побочные эффекты; в 1970-х годах дозы были существенно снижены. В 1980–1990-х годах разработаны гестагены третьего поколения (дезогестрел, гестоден), а позднее — дроспиренон и диеногест с дополнительными свойствами.

¶Правовой и регуляторный статус

Во всех развитых странах гормональные таблетированные препараты отпускаются по рецепту врача. Самовольное назначение и приём без консультации специалиста не рекомендуются из-за риска серьёзных осложнений. Перед началом приёма обычно проводится обследование, включающее измерение артериального давления, анализ крови на липиды и глюкозу, оценку свертывающей системы, осмотр гинеколога и УЗИ органов малого таза.

¶Современные тенденции

Развиваются препараты с минимальными дозами гормонов, гестагены с избирательным действием (селективные модуляторы прогестероновых рецепторов), а также негормональные методы контрацепции. В области ЗГТ обсуждаются индивидуализированные схемы с учётом возраста, факторов риска и продолжительности терапии.