Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов в гинекологии¶

Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов в гинекологии — класс синтетических стероидных соединений, которые связываются с прогестероновыми рецепторами и оказывают тканеспецифическое действие: в одних тканях проявляют агонизм (подобно прогестерону), в других — антагонизм или частичный агонизм. Благодаря этой избирательности препараты данной группы применяются в гинекологии для решения задач, где требуется целенаправленное воздействие на эндометрий, миометрий или гипоталамо-гипофизарную систему без системных побочных эффектов, свойственных чистым агонистам или антагонистам прогестерона.

¶Механизм действия

Прогестероновые рецепторы существуют в двух основных изоформах — PR-A и PR-B, соотношение которых различается в разных тканях. Селективные модуляторы (СМПР) связываются с рецептором, вызывая изменение его конформации, что приводит к различной активации коактиваторов и корепрессоров в зависимости от типа клеток. В результате одно и то же вещество может:

• в эндометрии блокировать пролиферацию и вызывать атрофию;
• в миометрии снижать сократительную активность или, напротив, влиять на тонус;
• в гипофизе подавлять овуляцию за счёт изменения обратной связи.

Ключевым представителем класса является мифепристон — антагонист прогестерона с частичным агонистическим действием, а также улипристала ацетат — препарат с преимущественно модулирующим профилем.

¶Применение в гинекологии

¶Миома матки

Улипристала ацетат применяется для предоперационной подготовки и симптоматического лечения миомы матки. Курс длительностью до трёх месяцев позволяет уменьшить объём узлов, снизить интенсивность меноррагий и скорректировать анемию перед хирургическим вмешательством. Механизм связан с подавлением пролиферации клеток лейомиомы и уменьшением экспрессии факторов роста.

¶Эндометриоз

При эндометриозе модуляторы прогестероновых рецепторов способствуют атрофии эндометриоидных гетеротопий и снижению болевого синдрома. Улипристала ацетат в ряде стран зарегистрирован для терапии связанной с эндометриозом тазовой боли; в России его применение при этом заболевании ограничено.

¶Контрацепция и экстренная контрацепция

Мифепристон в низких дозах используется как средство экстренной контрацепции: он блокирует овуляцию или нарушает имплантацию. Эффективность зависит от времени приёма — наибольшая в первые 72 часа после незащищённого полового акта.

¶Прерывание беременности

Мифепристон в сочетании с мизопростолом применяется для медикаментозного прерывания беременности на ранних сроках (до 63–70 дней аменореи в зависимости от национальных протоколов). Схема включена в клинические рекомендации ВОЗ и применяется в медицинских учреждениях под наблюдением врача.

¶Индукция родов

Антагонизм к прогестерону повышает чувствительность миометрия к окситоцину, что используется для подготовки шейки матки к родам при доношенной беременности.

¶Побочные эффекты и ограничения

Наиболее частые нежелательные явления — нарушения менструального цикла, аменорея, приливы, головная боль, тошнота, гиперплазия эндометрия при длительном приёме. Улипристала ацетат при продолжительном применении требует контроля состояния эндометрия из-за риска его пролиферативных изменений. Мифепристон противопоказан при подозрении на внематочную беременность, при наличии миомы больших размеров, нарушающей анатомию, а также при длительной глюкокортикоидной терапии.

¶Положение в терапии

Селективные модуляторы прогестероновых рецепторов занимают промежуточное положение между чистым прогестагенным и антипрогестагенным воздействием, что делает их гибким инструментом. Их основное преимущество — возможность воздействовать на конкретную ткань-мишень, снижая системную нагрузку. Дальнейшее развитие класса связано с поиском соединений с более избирательным профилем, в частности для лечения миомы и эндометриоза без влияния на гипофиз и молочные железы.