Гиполипидемические препараты и снижение холестерина¶

Гиполипидемические средства (холестериноснижающие препараты) — группа лекарственных веществ, применяемых для снижения концентрации холестерина и липопротеинов в крови с целью профилактики и лечения атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. Основной мишенью большинства таких препаратов является холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), повышенный уровень которого считается ключевым фактором риска инфаркта миокарда и ишемического инсульта.

¶Общие сведения

Холестерин — жироподобное вещество, необходимое для построения клеточных мембран и синтеза стероидных гормонов. Он переносится кровью в составе липопротеинов: низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и высокой плотности (ЛПВП). Избыток ЛПНП откладывается в стенках артерий, формируя атеросклеротические бляшки. Снижение уровня ЛПНП доказанно уменьшает частоту сердечно-сосудистых осложнений, поэтому гиполипидемическая терапия занимает центральное место в кардиологии.

Целевые значения липидов устанавливаются индивидуально в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска. Для пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛПНП может составлять менее 1,4 ммоль/л.

¶Классификация

Основные группы холестериноснижающих средств:

• Статины — ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, ключевого фермента синтеза холестерина в печени. Наиболее изученная и широко применяемая группа.
• Ингибиторы PCSK9 — моноклональные антитела и малые интерферирующие РНК, увеличивающие захват ЛПНП печенью.
• Фибраты — преимущественно снижают триглицериды и повышают ЛПВП.
• Никотиновая кислота (ниацин) — снижает ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП.
• Секвестранты жёлчных кислот — связывают жёлчные кислоты в кишечнике.
• Ингибиторы абсорбции холестерина (эзетимиб) — блокируют всасывание холестерина в тонкой кишке.
• Ингибиторы АТФ-цитратлиазы (бемпедоевая кислота) — подавляют синтез холестерина.

¶Статины

Статины остаются препаратами первой линии. Они конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу, что снижает внутриклеточный синтез холестерина и увеличивает число рецепторов ЛПНП на гепатоцитах, ускоряя удаление ЛПНП из крови. Помимо гиполипидемического действия, статины обладают противовоспалительными и стабилизирующими бляшку эффектами.

Представители: симвастатин, аторвастатин, розувастатин, питавастатин. По интенсивности различают низко-, средне- и высокоинтенсивные режимы. Побочные эффекты включают мышечные боли (миалгии), редко — рабдомиолиз и повышение печёночных ферментов.

¶Ингибиторы PCSK9

PCSK9 — фермент, разрушающий рецепторы ЛПНП. Его подавление продлевает жизнь рецепторов и усиливает очищение крови от ЛПНП. Моноклональные антитела (эволокумаб, алирокумаб) вводятся подкожно; малые интерферирующие РНК (инклисиран) требуют введения раз в несколько месяцев. Эти средства применяются при наследственной гиперхолестеринемии и непереносимости статинов.

¶Фибраты и ниацин

Фибраты (фенофибрат, гемфиброзил) активируют рецепторы PPAR-α, усиливая окисление жирных кислот и снижая триглицериды. Их применяют главно при гипертриглицеридемии. Никотиновая кислота снижает ЛПНП и триглицериды и заметно повышает ЛПВП, однако из-за побочных эффектов (приливы, влияние на углеводный обмен) используется ограниченно.

¶Немедикаментозные меры

Изменение образа жизни — обязательный компонент терапии:

¶Применение и контроль

Гиполипидемические средства назначают при атеросклерозе, ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте или инсульте, сахарном диабете, наследственных дислипидемиях. Контроль липидного профиля проводят до начала лечения и через 4–12 недель после его изменения. Безопасность отслеживают по печёночным ферментам и маркерам мышечного повреждения.

¶Безопасность и ограничения

Большинство препаратов хорошо переносятся. Наиболее частые нежелательные явления — мышечные симптомы, диспепсия, головная боль. Ряд средств противопоказан при беременности и заболеваниях печени. Самолечение недопустимо: подбор препарата и дозы осуществляет врач с учётом сопутствующих заболеваний и лекарственных взаимодействий.