Дозы аторвастатина и их применение¶

Аторвастатин — синтетический гиполипидемический препарат из группы статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы), применяемый для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов и общего холестерина в крови. Выпускается в таблетированной форме в виде кальциевой соли в дозировках от 10 до 80 мг. Доза подбирается индивидуально в зависимости от исходного липидного профиля, целевых значений ХС ЛПНП и сердечно-сосудистого риска пациента.

¶Фармакологическая основа дозирования

Аторвастатин конкурентно ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина в печени. Это приводит к снижению внутриклеточного холестерина, компенсаторному увеличению числа рецепторов ЛПНП на гепатоцитах и ускоренному захвату атерогенных липопротеинов из плазмы. Дозозависимый эффект выражен: каждое удвоение дозы даёт дополнительное снижение ХС ЛПНП примерно на 6 % (правило «шести процентов»), тогда как риск побочных эффектов возрастает непропорционально.

Период полувыведения препарата составляет около 14 часов, что обеспечивает возможность однократного приёма в сутки независимо от времени суток. Биодоступность низкая (около 14 %), метаболизм осуществляется преимущественно через цитохром CYP3A4.

¶Диапазон доз

Стандартный терапевтический диапазон — от 10 до 80 мг в сутки. Существуют формы по 10, 20, 40 и 80 мг; в некоторых странах — также 5 мг.

Приведённые значения отражают средние данные клинических исследований и могут варьировать у отдельных пациентов.

¶Выбор дозы в клинической практике

Дозирование определяется не столько исходным уровнем холестерина, сколько целевыми значениями и категорией сердечно-сосудистого риска.

¶Первичная профилактика

Пациентам с умеренным риском обычно назначают 10–20 мг. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение, семейная гиперхолестеринемия) стартовая доза может быть выше — 20–40 мг.

¶Вторичная профилактика

После инфаркта миокарда, ишемического инсульта или при подтверждённой атеросклеротической болезни показаны высокоинтенсивные режимы — 40–80 мг. Целевой уровень ХС ЛПНП для таких пациентов, как правило, ниже 1,8 ммоль/л, а при очень высоком риске — ниже 1,4 ммоль/л.

¶Острый коронарный синдром

В раннем периоде рекомендован быстрый переход на высокие дозы (40–80 мг) либо комбинированная терапия со эзетимибом или ингибиторами PCSK9, если монотерапия не позволяет достичь цели.

¶Титрование и мониторинг

Начальная доза оценивается через 4–12 недель по липидограмме. При недостаточном эффекте дозу повышают ступенчато (удвоение) либо добавляют второй препарат. Контроль включает:

• липидный профиль — через 4–12 недель после каждого изменения дозы;
• активность АЛТ и АСТ — исходно, затем по клиническим показаниям;
• креатинкиназу — при появлении мышечных болтов, слабости, тёмной мочи.

Рутинный контроль печёночных ферментов у бессимптомных пациентов в настоящее время не считается обязательным при каждой смене дозы, однако исходное исследование проводится.

¶Коррекция при особых состояниях

• Почечная недостаточность. При клиренсе креатинина менее 30 мл/мин рекомендуется осторожность; высокие дозы (80 мг) применяются с ограничением.
• Печёночная недостаточность. При активном заболевании печени или стойком повышении трансаминаз препарат противопоказан.
• Пожилой возраст. Коррекция дозы не требуется, но требуется учёт сопутствующей терапии и риска миопатии.
• Дети. При семейной гетерозиготной гиперхолестеринемии применяются дозы от 10 до 20 мг (у детей старше 10 лет); при гомозиготной форме — до 80 мг.
• Беременность и лактация. Применение противопоказано; при планировании беременности терапию отменяют.

¶Лекарственные взаимодействия

Поскольку аторвастатин метаболизируется через CYP3A4, доза снижается при одновременном приёме ингибиторов этого фермента: макролидов (кларитромицин), азоловых противогрибковых (итраконазол), некоторых антиретровирусных препаратов, амиодарона, верапамила, грейпфрутового сока. В таких случаях суточная доза обычно не превышает 20 мг, а при приёме мощных ингибиторов может быть уменьшена до 10 мг или заменена другим статином.

Совместное применение с фибратами, циклоспорином, никотиновой кислотой в высоких дозах повышает риск миопатии и рабдомиолиза.

¶Побочные эффекты и их связь с дозой

Частота нежелательных реакций возрастает с увеличением дозы. Наиболее значимые:

• миалгия и миопатия — чаще при 40–80 мг;
• повышение активности трансаминаз — дозозависимо;
• диспепсия, головная боль, бессонница;
• редко — рабдомиолиз, аутоиммунная миопатия.

При появлении симптомов со стороны мышц препарат временно отменяют и оценивают уровень креатинкиназы.

¶Комбинированные режимы

При недостаточном снижении ХС ЛПНП на максимально переносимой дозе аторвастатина (обычно 40–80 мг) добавляют эзетимиб, ингибиторы PCSK9 (эволокумаб, алирокумаб), бемпедоевую кислоту или фибраты. Комбинация позволяет достичь целевых значений без дальнейшего наращивания дозы статина и снизить риск побочных эффектов.

¶Особенности применения у отдельных групп

У пациентов азиатского происхождения отмечается более высокая экспозиция препарата, поэтому начальная доза может быть ниже. У лиц с гипотиреозом риск миопатии повышен, что требует коррекции основного заболевания до начала терапии. При злоупотреблении алкоголем возрастает риск поражения печени.