Статиновая миопатия и рабдомиолиз¶

Статиновая миопатия и рабдомиолиз — два связанных нежелательных явления со стороны скелетных мышц, возникающих на фоне терапии статинами (ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы). Статиновая миопатия представляет собой спектр мышечных нарушений от бессимптомного повышения креатинкиназы до миалгии и миозита, тогда как рабдомиолиз — наиболее тяжёлая форма, при которой происходит массивный некроз мышечных волокон с выходом миоглобина в кровоток и риском острой почечной недостаточности.

¶Механизм развития

Статины конкурентно ингибируют ГМГ-КоА-редуктазу — ключевой фермент синтеза холестерина в печени. Помимо снижения уровня липопротеинов низкой плотности, это уменьшает образование промежуточных метаболитов мевалонатного пути (изопреноидов), необходимых для работы митохондрий и целостности мембран мышечных клеток. Дефицит убихинона (коэнзима Q10), коферментов и нарушение кальциевого гомеостаза ведут к энергетическому дефициту миоцитов, их повреждению и апоптозу. Клинически значимое поражение мышц развивается лишь у части пациентов, что указывает на вклад индивидуальных факторов.

¶Факторы риска

• Высокие дозы статинов и их комбинации (особенно с фибратами, никотиновой кислотой, некоторыми антибиотиками и противогрибковыми средствами).
• Пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела.
• Почечная и печёночная недостаточность, гипотиреоз, сахарный диабет.
• Наследственная предрасположенность, в том числе носительство вариантов гена SLCO1B1, влияющего на транспорт препарата в гепатоциты.
• Интенсивные физические нагрузки и травмы мышц.

¶Клиническая картина

Статиновая миопатия проявляется симметричной слабостью и болями в проксимальных мышцах (бёдра, плечевой пояс), повышенной утомляемостью, иногда мышечными спазмами. Лабораторно выявляется повышение активности креатинкиназы (КК), которое может быть бессимптомным и не всегда коррелирует с жалобами. Миопатия обычно обратима после отмены препарата.

Рабдомиолиз характеризуется триадой: выраженная мышечная боль и слабость, тёмная (цвета чая) моча за счёт миоглобинурии и резкое, иногда тысячекратное повышение КК. Возможны отёки, лихорадка, нарушение сознания. Наиболее опасное осложнение — острая почечная недостаточность вследствие токсического действия миоглобина и обструкции канальцев, а также гиперкалиемия и нарушения сердечного ритма.

¶Диагностика

Диагностика опирается на связь симптомов с приёмом статинов, определение активности КК, уровня миоглобина, электролитов и функции почек (креатинин, мочевина). Исключают другие причины: гипотиреоз, воспалительные миопатии, метаболические и наследственные заболевания мышц. При необходимости проводят электромиографию и биопсию мышц, хотя в типичных случаях они не требуются.

¶Лечение и профилактика

Основная мера — немедленная отмена статина. При рабдомилозе показана интенсивная инфузионная терапия для поддержания диуреза, коррекция электролитных нарушений, в тяжёлых случаях — гемодиализ. После нормализации состояния рассматривают возобновление терапии другим статином в низкой дозе, через день, либо переход на альтернативные гиполипидемические средства (эзетимиб, ингибиторы PCSK9). Профилактика включает подбор минимально эффективной дозы, контроль КК при появлении симптомов и учёт лекарственных взаимодействий.