Диклофенак и влияние на артериальное давление¶

Диклофенак — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) из группы производных фенилуксусной кислоты, применяемый для облегчения боли, снижения воспаления и жара. Наряду с ибупрофеном, напроксеном и другими НПВП диклофенак способен влиять на уровень артериального давления: у части пациентов он повышает давление, у других — ослабляет эффект гипотензивных (снижающих давление) лекарств. Это одна из наиболее обсуждаемых особенностей препарата, важная для людей с гипертонией, сердечной недостаточностью и заболеваниями почек.

¶Механизм действия

Основной механизм действия диклофенака — угнетение ферментов циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), участвующих в синтезе простагландинов. Простагландины — биологически активные вещества, которые поддерживают воспаление и боль, но одновременно выполняют в организме и «полезные» функции.

В почках простагландины расширяют почечные сосуды и способствуют выведению натрия и воды. Подавляя их синтез, диклофенак может вызывать задержку натрия и жидкости, что увеличивает объём циркулирующей крови и способствует росту давления. Кроме того, НПВП снижают выработку вазодилатирующих (расширяющих сосуды) простагландинов в стенках сосудов, что повышает периферическое сосудистое сопротивление.

Эти эффекты обычно слабо выражены у здоровых людей, но становятся заметными у пациентов с исходно повышенным давлением, у пожилых, у людей с нарушенной функцией почек и у тех, кто принимает несколько препаратов одновременно.

¶Повышение артериального давления

Клинические наблюдения и метаанализы показывают, что приём НПВП, включая диклофенак, может повышать систолическое давление в среднем на несколько миллиметров ртутного столба. У большинства здоровых людей это изменение незначительно и не ощущается. Однако у пациентов с гипертонией даже небольшой прирост давления увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений.

Факторы, повышающие вероятность роста давления на фоне диклофенака:

• уже имеющаяся артериальная гипертензия;
• пожилой возраст;
• хроническая болезнь почек;
• сердечная недостаточность;
• одновременный приём нескольких НПВП;
• длительное применение высоких доз;
• обезвоживание или диета с избытком соли.

Риск зависит от дозы и длительности приёма: кратковременное использование минимальных доз обычно безопаснее, чем многомесячная терапия.

¶Взаимодействие с гипотензивными препаратами

Отдельная проблема — ослабление действия лекарств, снижающих давление. Диклофенак может уменьшать эффективность следующих групп гипотензивных средств:

• ингибиторы АПФ (например, эналаприл, лизиноприл);
• блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан, валсартан);
• диуретики (гидрохлоротиазид, фуросемид);
• бета-блокаторы.

Механизм связан с тем, что гипотензивные препараты этих групп частично действуют через простагландины и выведение жидкости. Подавляя синтез простагландинов, диклофенак ослабляет их эффект, и давление может вернуться к прежним значениям, несмотря на приём таблеток. Это особенно характерно для пациентов, принимающих диуретики и ингибиторы АПФ одновременно.

Известно также, что сочетание НПВП с диуретиками и ингибиторами АПФ у пожилых повышает риск острого повреждения почек — так называемая «тройная угроза», когда к этим двум группам добавляется ещё и диуретик.

¶Влияние на сердечно-сосудистую систему

Помимо влияния на давление, диклофенак относится к НПВП с относительно повышенным сердечно-сосудистым риском. Исследования связывают его длительный приём в высоких дозах с увеличенной вероятностью инфаркта миокарда и инсульта. Именно поэтому во многих странах диклофенак отпускается по рецепту и рекомендуется в минимальной эффективной дозе на минимально короткий срок, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

¶Практические рекомендации

При необходимости приёма диклофенака пациентам с гипертонией и сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно рекомендуют:

• контролировать артериальное давление до и во время лечения;
• использовать минимальную эффективную дозу и короткий курс;
• по возможности выбирать НПВП с более благоприятным сердечно-сосудистым профилем по назначению врача;
• учитывать взаимодействие с гипотензивными препаратами;
• следить за функцией почек и признаками задержки жидкости (отёки, прибавка веса).

Диклофенак выпускается в формах для приёма внутрь (таблетки, капсулы), для инъекций и для наружного применения (гели, мази). Наружные формы обладают низкой системной биодоступностью, поэтому их влияние на давление существенно меньше, чем у таблеток и уколов, хотя при нанесении на большие участки кожи оно полностью не исключено.

¶Выводы для пациентов

Диклофенак не является «лекарством от давления» и не применяется для его снижения или повышения. Его основное назначение — боль и воспаление. Однако препарат способен косвенно влиять на уровень артериального давления двумя путями: повышая его за счёт задержки жидкости и сужения сосудов и ослабляя действие гипотензивных средств. Людям с гипертонией, болезнями почек и сердца следует применять диклофенак с осторожностью и под контролем врача, а при появлении отёков, головной боли или роста давления — обратиться за медицинской консультацией. Самостоятельное длительное использование препарата без наблюдения специалиста не рекомендуется.