Диарея на фоне антибиотикотерапии у взрослых¶

Антибиотик-ассоциированная диарея — это учащённый (три и более раза в сутки) жидкий или неоформленный стул, возникающий на фоне приёма антибактериальных препаратов или в течение нескольких недель после их отмены, при отсутствии иной очевидной причины. Состояние развивается у 5–35 % пациентов, принимающих антибиотики, и относится к наиболее частым нежелательным лекарственным реакциям. У взрослых чаще всего связана с нарушением состава кишечной микробиоты, а в тяжёлых случаях — с размножением токсигенных штаммов Clostridioides difficile.

¶Причины и механизмы

Основной механизм — подавление нормальной микрофлоры кишечника. Антибиотик широкого спектра уничтожает не только возбудителя инфекции, но и значительную часть облигатной (постоянной) микробиоты, прежде всего анаэробных бактерий. Это приводит к нескольким последствиям:

• нарушению метаболизма углеводов и желчных кислот, что усиливает осмотическую и секреторную нагрузку на кишечник;
• снижению колонизационной резистентности — способности микрофлоры препятствовать размножению патогенов;
• прямому стимулирующему действию некоторых препаратов на моторику кишечника (например, макролидов).

Различают несколько типов состояния:

Наиболее опасен псевдомембранозный колит, вызываемый токсигенными штаммами Clostridioides difficile. Он проявляется профузной диареей, схваткообразными болями, лихорадкой и может осложняться токсическим мегаколоном и перфорацией кишки.

¶Препараты группы риска

Вероятность диареи зависит от спектра действия, дозы и длительности приёма. Наиболее часто её вызывают:

• амоксициллин с клавулановой кислотой — лидер по частоте;
• цефалоспорины (особенно II–III поколения);
• клиндамицин — классический фактор риска колита, связанного с C. difficile;
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин);
• макролиды (азитромицин, кларитромицин);
• тетрациклины.

Риск повышается при возрасте старше 65 лет, госпитализации, длительной антибиотикотерапии, приёме ингибиторов протонной помпы, наличии сопутствующих заболеваний кишечника и иммунодефицита.

¶Клиническая картина

Симптомы варьируют от лёгкого дискомфорта до жизнеугрожающих состояний. К типичным проявлениям относятся:

• частый жидкий стул, иногда с примесью слизи;
• вздутие, урчание, спастические боли в животе;
• тошнота, снижение аппетита;
• при тяжёлом течении — лихорадка, обезвоживание, примесь крови в стуле.

Лёгкая форма обычно проходит самостоятельно в течение нескольких дней после отмены препарата. Тревожные признаки — высокая температура, выраженная боль, кровь в стуле, признаки обезвоживания, резкое ухудшение состояния — требуют немедленного обращения к врачу.

¶Подходы к лечению

Тактика зависит от тяжести и причины. Самостоятельный подбор препаратов недопустим: антидиарейные средства, замедляющие перистальтику, при колите, связанном с C. difficile, могут усугубить течение.

¶Общие меры

• восполнение жидкости и электролитов (растворы для пероральной регидратации);
• отмена или замена антибиотика по решению врача;
• щадящая диета, исключение молочных продуктов при лактазной недостаточности.

¶Пробиотики

Наиболее изучены штаммы Saccharomyces boulardii и Lactobacillus rhamnosus GG. Их приём одновременно с антибиотиком снижает риск диареи, однако доказательная база неоднородна, а у тяжелобольных и иммунокомпрометированных пациентов возможны редкие инфекционные осложнения. Пробиотики не заменяют основного лечения.

¶Энтеросорбенты и симптоматические средства

Смектит диоктаэдрический и активированный уголь могут уменьшать выраженность симптомов. Лоперамид применяют с осторожностью и только при исключении инвазивной инфекции.

¶Терапия колита, связанного с C. difficile

При подтверждённой инфекции назначают пероральные препараты: ванкомицин, фидаксомицин или метронидазол. Тяжёлые формы требуют госпитализации, а при молниеносном течении — хирургического вмешательства. Рецидивы лечат повторными курсами, иногда с трансплантацией фекальной микробиоты.

¶Профилактика

Меры профилактики включают:

• назначение антибиотиков строго по показаниям, с учётом спектра действия;
• минимально возможную длительность курса;
• приём пробиотиков у пациентов из группы риска;
• соблюдение гигиены рук, особенно в стационарах, для предотвращения передачи C. difficile;
• осторожное применение ингибиторов протонной помпы.

Пациентам, у которых ранее возникала диарея на фоне антибиотиков, при последующих назначениях рекомендуется сообщать об этом врачу — это влияет на выбор препарата.

¶Когда необходимо обратиться к врачу

Консультация специалиста требуется, если диарея длится более двух суток, сопровождается температурой выше 38 °C, сильной болью, кровью или слизью в стуле, признаками обезвоживания (сухость во рту, тёмная моча, головокружение), а также если симптомы появились после отмены антибиотика. Своевременная диагностика позволяет исключить колит, связанный с C. difficile, и другие опасные состояния.