Антибиотик-ассоциированная диарея и её профилактика¶

Антибиотик-ассоциированная диарея — это расстройство стула, возникающее на фоне приёма антибактериальных препаратов или в течение нескольких недель после их отмены и не связанное с иными очевидными причинами. Проявляется учащением дефекации (три и более раза в сутки), изменением консистенции кала, а в тяжёлых случаях — колитом, лихорадкой и обезвоживанием. Состояние относится к наиболее частым нежелательным эффектам антимикробной терапии.

¶Причины и механизмы

Основной механизм — нарушение нормальной микрофлоры кишечника. Антибиотики широкого спектра подавляют не только патогенные, но и полезные бактерии, что ведёт к снижению колонизационной резистентности, нарушению метаболизма желчных кислот и углеводов, накоплению осмотически активных веществ.

Второй механизм — прямой токсический или моторико-регуляторный эффект препарата (например, у эритромицина, клавулановой кислоты).

Наиболее значимая причина тяжёлых форм — токсины Clostridioides difficile (ранее Clostridium difficile). Спорообразующий микроорганизм устойчив к большинству антибиотиков и активируется после подавления конкурентной флоры. Именно с ним связано развитие псевдомембранозного колита.

Факторы риска:

• применение антибиотиков широкого спектра (клиндамицин, цефалоспорины, фторхинолоны, ампициллин);
• длительная терапия и повторные курсы;
• пожилой возраст, госпитализация;
• иммунодефицитные состояния, хронические заболевания ЖКТ;
• приём ингибиторов протонной помпы.

¶Клинические формы

¶Профилактика

Профилактика строится на нескольких принципах.

Рациональная антибактериальная терапия. Назначение антибиотика только по показаниям, выбор препарата узкого спектра, минимально эффективная доза и короткий курс. Отмена или смена препарата при первых признаках диареи — при согласовании с врачом.

Применение пробиотиков. Наиболее изучены штаммы Saccharomyces boulardii, Lactobacillus rhamnosus GG, а также комбинации лакто- и бифидобактерий. Доказано снижение риска антибиотик-ассоциированной диареи при их приёме параллельно с антибиотиком. Для пациентов с тяжёлым иммунодефицитом пробиотики применяют с осторожностью из-за риска фунгемии.

Пребиотики и диета. Пищевые волокна, инулин, ферментированные продукты поддерживают восстановление микробиоты. В период терапии ограничивают продукты, усиливающие моторику.

Инфекционный контроль. В стационарах — изоляция пациентов с C. difficile, гигиена рук с мылом (спиртовые салфетки не уничтожают споры), обработка поверхностей хлорсодержащими средствами.

Ограничение сопутствующих препаратов. По возможности избегают одновременного назначения ингибиторов протонной помпы, прокинетиков и слабительных.

¶Диагностика и лечение

При лёгкой форме достаточно наблюдения и отмены антибиотика. При подозрении на C. difficile выполняют исследование кала на токсины A и B, ПЦР или глутаматдегидрогеназный тест. Лечение тяжёлых форм включает пероральный ванкомицин или фидаксомицин; при фульминантном течении — метронидазол внутривенно, инфузионную терапию, в отдельных случаях хирургическое вмешательство. Рецидивы встречаются у 15–30 % пациентов и требуют повторных курсов или трансплантации фекальной микробиоты.

¶Значение

Антибиотик-ассоциированная диарея удлиняет сроки госпитализации, повышает стоимость лечения и в ряде случаев представляет угрозу для жизни. Основной вклад в снижение заболеваемости даёт не столько лечение, сколько сдержанное назначение антибиотиков и целенаправленная профилактика.