Аторвастатин: вред и побочные эффекты¶

Аторвастатин — гиполипидемический препарат из группы статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы), применяемый для снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности и триглицеридов в крови. Выпускается в виде кальциевой соли и принимается перорально. Наряду с доказанной эффективностью в снижении сердечно-сосудистого риска препарат обладает спектром нежелательных эффектов, которые условно делят на частые, редкие и связанные с длительным приёмом. Именно эти нежелательные реакции обычно подразумевают под «вредом» аторвастатина.

¶Общие сведения

Аторвастатин был одобрен для медицинского применения в 1996 году и входит в перечень основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения. Механизм действия основан на конкурентном подавлении фермента ГМГ-КоА-редуктазы, что снижает синтез холестерина в печени и увеличивает захват липопротеинов низкой плотности из крови. Препарат назначается при гиперлипидемии, для первичной и вторичной профилактики атеросклеротических сердечно-сосудистых событий. Как и любой лекарственный средства, он имеет противопоказания и нежелательные эффекты, выраженность которых зависит от дозы, возраста, сопутствующих заболеваний и взаимодействия с другими препаратами.

¶Мышечные нежелательные эффекты

Наиболее известная группа рисков связана с влиянием на поперечнополосатые мышцы.

• Миалгия — боли или болезненность в мышцах без повышения уровня креатинкиназы. Встречается относительно часто и нередко служит причиной отказа от терапии.
• Миопатия — мышечная слабость, сопровождающаяся повышением креатинкиназы.
• Рабдомиолиз — редкое, но опасное состояние с массивным разрушением мышечной ткани, выходом миоглобина в кровь и риском острой почечной недостаточности. Частота на монотерапии низкая, но резко возрастает при сочетании с некоторыми лекарствами.

Риск мышечных осложнений повышают высокие дозы, пожилой возраст, гипотиреоз, почечная недостаточность, чрезмерные физические нагрузки и одновременный приём фибратов, некоторых антибиотиков-макролидов, противогрибковых азолов, циклоспорина, а также грейпфрутового сока в больших количествах.

¶Влияние на печень

Аторвастатин может вызывать повышение активности печёночных трансаминаз (АЛТ, АСТ). Как правило, оно умеренное, дозозависимое и обратимое после отмены или снижения дозы. Клинически значимое поражение печени встречается редко. Препарат противопоказан при активном заболевании печени и стойком повышении трансаминаз неясного происхождения; в период лечения рекомендуется периодический контроль печёночных показателей.

¶Влияние на углеводный обмен

В ряде исследований отмечено, что статины, включая аторвастатин, могут умеренно повышать риск развития сахарного диабета 2-го типа и ухудшать гликемический контроль у пациентов с уже имеющимся диабетом. Механизм связывают с влиянием на чувствительность к инсулину и секрецию инсулина. При этом польза от снижения сердечно-сосудистого риска у большинства пациентов превышает этот риск, поэтому решение о терапии принимается индивидуально.

¶Другие нежелательные реакции

• Со стороны пищеварения: тошнота, диарея, запор, боли в животе, метеоризм.
• Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушения сна, в редких случаях — периферическая нейропатия и ухудшение памяти.
• Аллергические реакции: сыпь, зуд, крапивница; крайне редко — ангионевротический отёк.
• Лабораторные изменения: повышение креатинкиназы, трансаминаз, иногда — протеинурия.
• Редко описываются тендино­патии и разрывы сухожилий, интерстициальные заболевания лёгких, аутоиммунные синдромы.

¶Лекарственные взаимодействия

Значительная часть «вреда» аторвастатина реализуется при нерациональных комбинациях. Препарат метаболизируется преимущественно через цитохром CYP3A4, поэтому ингибиторы этого фермента повышают его концентрацию и риск токсичности. К таким средствам относятся некоторые макролиды (кларитромицин, эритромицин), азоловые противогрибковые (итраконазол, кетоконазол), циклоспорин, некоторые антиретровирусные и противовирусные препараты, амиодарон, верапамил, дилтиазем, а также грейпфрут. Одновременный приём с фибратами (особенно гемфиброзилом) и ниацином в высоких дозах увеличивает риск миопатии.

¶Факторы риска и противопоказания

Повышенную опасность представляют:

• активные заболевания печени и стойкое повышение трансаминаз;
• беременность и период грудного вскармливания;
• индивидуальная непереносимость;
• пожилой возраст и хрупкость;
• неконтролируемый гипотиреоз;
• злоупотребление алкоголем;
• тяжёлая почечная недостаточность;
• одновременный приём перечисленных выше препаратов.

¶Меры снижения риска

Для уменьшения вероятности нежелательных эффектов применяют:

• подбор минимальной эффективной дозы и её титрование;
• контроль липидного профиля, трансаминаз и креатинкиназы при наличии симптомов;
• немедленное обращение за помощью при появлении мышечной боли, слабости или тёмной мочи;
• учёт всех принимаемых лекарств и пищевых добавок;
• осторожность при сочетании с фибратами и ингибиторами CYP3A4;
• информирование пациента о признаках, требующих отмены препарата.

¶Соотношение пользы и риска

Клинические исследования показывают, что у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском польза от терапии аторвастатином существенно превышает вероятность серьёзных нежелательных эффектов. Большинство побочных реакций обратимы после отмены или снижения дозы. Тем не менее бесконтрольный приём, самовольное повышение дозы и игнорирование взаимодействий с другими лекарствами повышают риск вреда. Решение о назначении и отмене препарата принимает врач с учётом индивидуальных показателей пациента.