Антикоагулянты и антиагреганты: разжижение крови¶

Тромборазжижающие средства (в медицинской терминологии — антитромботические препараты) — группа лекарственных средств, снижающих свёртываемость крови и препятствующих образованию тромбов либо разрушающих уже сформировавшиеся сгустки. К ним относят антикоагулянты, антиагреганты и фибринолитики. В быту термин «тромборазжижающие» неточен: кровь не разжижается в прямом смысле, а меняется баланс между системами свёртывания и противосвёртывания.

¶Механизм свёртывания крови

Гемостаз — это каскад реакций, в котором участвуют тромбоциты и плазменные факторы свёртывания (обозначаются римскими цифрами, всего их более десяти). При повреждении сосуда запускается цепочка превращений, итогом которой становится образование фибрина — белка, формирующего сеть тромба.

Ключевой фермент каскада — тромбин (фактор IIa), превращающий фибриноген в фибрин. Тромбоциты при активации склеиваются и образуют первичную «пробку». Лекарства вмешиваются в разные звенья этого процесса, поэтому их эффект и риски различаются.

¶Классификация

¶Антикоагулянты

Прямые антикоагулянты (гепарин и его низкомолекулярные фракции, прямые оральные антикоагулянты — апиксабан, ривароксабан, дабигатран) угнетают активность уже синтезированных факторов свёртывания. Непрямые (варфарин) нарушают синтез витамин-К-зависимых факторов — II, VII, IX и X — в печени, поэтому действуют не сразу и требуют контроля показателя МНО.

¶Антиагреганты

Эти средства блокируют агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота необратимо подавляет циклооксигеназу-1, снижая синтез тромбоксана A2. Клопидогрел и тикагрелор блокируют рецепторы P2Y12 к АДФ. Применяются при ишемической болезни сердца, после стентирования коронарных артерий, при нарушениях мозгового кровообращения.

¶Фибринолитики

Вводятся внутривенно при острых состояниях — инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии — и активируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибрин. Действуют быстро, но в узком «терапевтическом окне» (обычно первые часы от начала события).

¶Показания

• Профилактика и лечение венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии.
• Фибрилляция предсердий — для предотвращения кардиоэмболического инсульта.
• Ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром.
• После протезирования клапанов сердца и сосудистых операций.
• После длительной иммобилизации, при онкологических заболеваниях, наследственной тромбофилии.

¶Риски и побочные эффекты

Главное нежелательное действие — кровотечения: от носовых и десневых до желудочно-кишечных и внутричерепных. Риск растёт при сочетании препаратов, приёме нестероидных противовоспалительных средств, травмах, язвенной болезни, повышенном артериальном давлении.

Отдельные осложнения:

• Гепарин-индуцированная тромбоцитопения — иммунная реакция, парадоксально повышающая риск тромбозов.
• Варфариновый некроз и взаимодействия с пищей, богатой витамином К, и многими лекарствами.
• Геморрагический инсульт при передозировке фибринолитиков.

Контроль включает измерение МНО (для варфарина), активированного частичного тромбопластинового времени (для гепарина), общий анализ крови, оценку функции почек. Существуют антидоты: протамин сульфат для гепарина, витамин К и концентраты факторов для варфарина, идаруцизумаб для дабигатрана.

¶Историческая справка

Гепарин открыт в 1916 году, в клиническую практику вошёл в 1930-х. Варфарин появился в 1940-х как средство против грызунов и с 1950-х применяется в медицине. Ацетилсалициловая кислота как антиагрегант вошла в практику после исследований 1970–1980-х годов. Прямые оральные антикоагулянты нового поколения зарегистрированы в 2010-х и не требуют рутинного лабораторного контроля.

¶Особенности применения

Тромборазжижающие препараты назначает только врач: доза подбирается индивидуально по показаниям, возрасту, массе тела, функции почек и печени. Самовольная отмена или замена опасна — резкое прекращение приёма может спровоцировать тромбоз. Перед операциями и инвазивными процедурами приём временно корректируют по схеме, согласованной с лечащим специалистом.

Беременным ряд препаратов противопоказан (варфарин, прямые оральные антикоагулянты), при необходимости используют низкомолекулярные гепарины. У пожилых выше риск кровотечений, поэтому дозы пересматриваются.

¶Распространённые заблуждения

Термин «разжижение крови» не отражает механизм действия: препараты не меняют вязкость, а влияют на свёртывание. Продукты вроде чеснока, имбиря или клюквы не заменяют лекарства и в больших количествах могут усиливать эффект антикоагулянтов, повышая риск кровотечений. «Профилактический» приём ацетилсалициловой кислоты здоровыми людьми без показаний не оправдан и может приносить вред.