Антикоагулянты и антиагреганты для профилактики тромбоза¶

Антитромботические препараты — группа лекарственных средств, применяемых для предотвращения образования тромбов и лечения уже возникших тромботических состояний. К ним относятся антикоагулянты (прямого и непрямого действия), антиагреганты и тромболитики. Пероральные формы этих препаратов — таблетки и капсулы — широко используются как для длительной профилактики, так и для неотложной терапии.

¶Механизм тромбообразования

Тромб формируется в результате взаимодействия трёх факторов, описанных в классической триаде Вирхова: изменения сосудистой стенки, замедления кровотока и повышения свёртываемости крови. Ключевую роль играют тромбоциты, факторы свёртывания плазмы и эндотелий сосудов. Лекарственная профилактика направлена на разные звенья этого процесса, поэтому препараты делятся на классы в зависимости от точки приложения.

¶Классификация препаратов

¶Антикоагулянты

Антикоагулянты угнетают свёртывающую систему крови, замедляя образование фибрина.

• Варфарин — антагонист витамина K, блокирует синтез факторов свёртывания II, VII, IX, X. Требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО).
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): ривароксабан, апиксабан, дабигатрана этексилат, эдоксабан. Ингибируют фактор Xa или тромбин (фактор IIa) напрямую, не требуют рутинного лабораторного контроля.

¶Антиагреганты

Антиагреганты снижают способность тромбоцитов к склеиванию и агрегации.

• Ацетилсалициловая кислота (аспирин) — необратимо ингибирует циклооксигеназу-1, блокируя синтез тромбоксана A2. Применяется в низких дозах (75–100 мг).
• Клопидогрел, тикагрелор, прасугрел — блокаторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов.
• Дипиридамол — ингибитор фосфодиэстеразы, применяется преимущественно при цереброваскулярных заболеваниях.

¶Тромболитики

Препараты для растворения уже сформировавшихся тромбов (алтеплаза, тенектеплаза) вводятся внутривенно в условиях стационара и не выпускаются в таблетированной форме.

¶Показания к применению

¶Правила приёма

Пероральные антитромботические средства требуют соблюдения ряда условий:

• строгое следование назначенной дозе и кратности приёма;
• регулярный контроль показателей свёртываемости при приёме варфарина;
• информирование лечащего врача о любых других принимаемых препаратах, включая безрецептурные;
• осторожность при одновременном приёме нестероидных противовоспалительных средств, повышающих риск кровотечений;
• отказ от алкоголя при терапии варфарином.

¶Побочные эффекты и риски

Основное нежелательное явление всех антитромботических средств — повышенный риск кровотечений: от небольших гематом и носовых кровотечений до желудочно-кишечных и внутричерепных. Тяжесть зависит от класса препарата, дозы и индивидуальных особенностей пациента.

Дополнительные побочные эффекты:

• Варфарин: некроз кожи, взаимодействие с пищей, богатой витамином K;
• ПОАК: диспепсия, реже — нарушение функции печени;
• Аспирин: эрозии и язвы желудка, бронхоспазм у чувствительных лиц;
• Клопидогрел: сыпь, диарея, редко — тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

¶Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями к большинству антикоагулянтов и антиагрегантов являются активное кровотечение, недавнее внутричерепное кровоизлияние, тяжёлая печёночная недостаточность, геморрагические диатезы. Относительные противопоказания включают неконтролируемую артериальную гипертензию, недавние хирургические вмешательства, беременность (для ряда препаратов).

¶Особенности выбора препарата

Выбор между варфарином и ПОАК определяется несколькими факторами. ПОАК удобнее в применении, не требуют постоянного контроля МНО и меньше взаимодействуют с пищей, однако их стоимость выше. Варфарин остаётся препаратом выбора при механических протезах клапанов сердца и тяжёлой почечной недостаточности. Антиагреганты в монотерапии применяются для вторичной профилактики после инфаркта и ишемического инсульта; двойная антитромбоцитарная терапия назначается на ограниченный срок после стентирования коронарных артерий.

¶Взаимодействия

Антитромботические препараты активно взаимодействуют с другими лекарствами. Нестероидные противовоспалительные средства, некоторые антибиотики, противогрибковые средства и ряд растительных экстрактов (например, зверобой) способны усиливать или ослаблять их эффект. Это делает обязательной проверку совместимости всех принимаемых средств.

¶Значение в медицине

Антитромботическая терапия — одно из важнейших направлений современной кардиологии и гематологии. Она существенно снижает смертность от инфаркта миокарда, ишемического инсульта и тромбоэмболии лёгочной артерии. По данным клинических исследований, адекватная антикоагуляция при фибрилляции предсердий уменьшает риск инсульта примерно на две трети. Вместе с тем препараты этой группы требуют взвешенного назначения и врачебного контроля, поскольку баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения индивидуален для каждого пациента.