Двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования¶

Двойная антитромбоцитарная терапия после стентирования — это лечебная стратегия, при которой после имплантации коронарного стента пациент получает одновременно два препарата, подавляющих агрегацию тромбоцитов: ацетилсалициловую кислоту (аспирин) и один из ингибиторов P2Y12-рецепторов. Цель такой схемы — предотвратить тромбоз стента и другие ишемические события, пока металлическая или полимерная поверхность стента не покрылась эндотелием и остаётся тромбогенной.

¶Обоснование

При чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) со стентированием повреждается эндотелий сосуда и обнажается коллаген и тканевой фактор, что активирует адгезию и агрегацию тромбоцитов. Имплантированный стент в первые недели представляет собой чужеродную поверхность, на которой легко формируется тромб. Монотерапия аспирином недостаточно подавляет активацию тромбоцитов через АДФ-путь, поэтому добавление второго антиагреганта, блокирующего P2Y12-рецепторы, существенно снижает риск раннего тромбоза стента — наиболее опасного осложнения, сопровождающегося высокой летальностью.

¶Компоненты терапии

Стандартная схема включает:

• Ацетилсалициловая кислота — необратимо ингибирует циклооксигеназу-1, блокируя синтез тромбоксана A2; назначается в низких дозах (обычно 75–100 мг в сутки).
• Ингибитор P2Y12-рецепторов — второй компонент. К этой группе относятся:
• клопидогрел — тиенопиридин, требующий метаболической активации в печени (пролекарство);
• прасугрел — более мощный и быстродействующий тиенопиридин;
• тикагрелор — обратимый ингибитор, не требующий активации;
• кангрелор — внутривенный препарат для применения в стационаре.

Выбор препарата зависит от клинической ситуации: при остром коронарном синдроме предпочтительны тикагрелор или прасугрел, при высоком риске кровотечений — клопидогрел.

¶Длительность

Продолжительность двойной терапии подбирается индивидуально и зависит от типа стента и риска пациента:

Современные стенты с лекарственным покрытием и биодеградируемым полимером позволяют сокращать сроки терапии. После завершения двойной терапии, как правило, пожизненно продолжается монотерапия аспирином или ингибитором P2Y12.

¶Оценка риска

Ключевая проблема — баланс между риском тромбоза стента и риском кровотечения. Для оценки используют шкалы, например DAPT score (для решения о продлении терапии) и шкалы кровотечения (HAS-BLED, PRECISE-DAPT). Учитываются возраст, наличие сахарного диабета, перенесённые кровотечения, функция почек, сопутствующая антикоагулянтная терапия.

¶Деэскалация и переключение

Возможны стратегии:

• деэскалация — переход с более мощного препарата (тикагрелор, прасугрел) на клопидогрел после острой фазы;
• продление терапии за пределы 12 месяцев у пациентов с высоким ишемическим и низким геморрагическим риском;
• двойная терапия с прямыми оральными антикоагулянтами у пациентов с фибрилляцией предсердий, требующих антикоагуляции.

¶Осложнения и приверженность

Основное осложнение — кровотечения, включая желудочно-кишечные и внутричерепные. Для их профилактики при высоком риске назначают ингибиторы протонной помпы. Критически важна приверженность: преждевременная отмена антиагрегантов, особенно в первые недели после стентирования, резко повышает риск тромбоза стента. Пациентам рекомендуется носить информацию о стентировании и согласовывать любые изменения терапии с врачом.

¶Значение

Внедрение двойной антитромбоцитарной терапии стало одним из факторов, обеспечивших безопасность и широкое распространение коронарного стентирования. Современные исследования направлены на индивидуализацию схем и сроков, разработку стентов с улучшенными свойствами и поиск препаратов с более благоприятным профилем «эффективность — безопасность».