Антикоагулянты и антиагреганты без аспирина¶

Антикоагулянты и антиагреганты, не содержащие ацетилсалициловой кислоты, — группа лекарственных средств, снижающих свёртываемость крови (гемостаз) за счёт механизмов, отличных от действия аспирина. Применяются для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболий, при фибрилляции предсердий, после операций на сосудах и клапанах сердца, при наследственных и приобретённых тромбофилиях. Назначение таких препаратов — исключительно врачебная задача: все они повышают риск кровотечений, требуют контроля лабораторных показателей и учёта сопутствующих заболеваний.

¶Терминология и механизмы

Свёртывание крови обеспечивается взаимодействием тромбоцитов (первичный, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз) и плазменных факторов свёртывания (вторичный, коагуляционный гемостаз). Соответственно различают два класса препаратов:

• Антиагреганты — подавляют активацию и склеивание тромбоцитов.
• Антикоагулянты — угнетают плазменные факторы свёртывания или их синтез.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота) относится к антиагрегантам: он необратимо блокирует циклооксигеназу-1 (ЦОГ-1) и синтез тромбоксана A₂. При непереносимости, аллергии, язвенной болезни, бронхиальной астме или высоком риске желудочно-кишечных кровотечений применяют средства с иными точками приложения.

¶Антиагреганты без аспирина

¶Клопидогрел

Тиенопиридин, необратимо блокирующий P2Y₁₂-рецепторы тромбоцитов к АДФ. Применяется при остром коронарном синдроме, после стентирования коронарных артерий, при ишемическом инсульте и облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Требует метаболической активации в печени (изоферменты CYP2C19), поэтому эффективность зависит от генетических особенностей пациента. Длительность действия — до 7 суток после отмены.

¶Тикагрелор

Обратимый ингибитор P2Y₁₂-рецепторов с более быстрым началом и более выраженным действием, чем у клопидогрела. Используется в составе двойной антитромбоцитарной терапии при остром коронарном синдроме. Не требует печёночной активации. Побочные эффекты: одышка, брадикардия, повышенный риск кровотечений.

¶Прасугрел

Необратимый ингибитор P2Y₁₂-рецепторов третьего поколения тиенопиридинов. Обладает наиболее мощным среди этой группы антиагрегантным эффектом, но и наибольшим риском кровотечений, особенно у пациентов старше 75 лет и с низкой массой тела.

¶Дипиридамол

Расширяет сосуды и подавляет агрегацию тромбоцитов за счёт ингибирования фосфодиэстеразы и обратного захвата аденозина. Применяется преимущественно в неврологии — для вторичной профилактики ишемического инсульта, часто в комбинации с другими антиагрегантами. Может вызывать головную боль и приступы стенокардии.

¶Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa

Тирофибан и эптифибатид — внутривенные препараты для применения в стационаре при чрескожных коронарных вмешательствах. Блокируют конечный этап агрегации тромбоцитов. Используются ограниченно из-за высокого риска кровотечений.

¶Антикоагулянты без аспирина

¶Варфарин

Антагонист витамина K, угнетающий синтез факторов свёртывания II, VII, IX и X в печени. Долгое время оставался основным пероральным антикоагулянтом. Требует регулярного контроля МНО (международного нормализованного отношения), диеты с постоянным потреблением витамина K и учёта множества лекарственных взаимодействий. Применяется при фибрилляции предсердий, механических протезах клапанов, тромбозе глубоких вен.

¶Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК)

Современная группа, не требующая рутинного лабораторного контроля:

ПОАК сопоставимы или превосходят варфарин по эффективности при фибрилляции предсердий и венозных тромбоэмболиях, реже вызывают внутричерепные кровоизлияния, но противопоказаны при механических клапанах и тяжёлой почечной недостаточности.

¶Гепарины

Нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, надропарин, далтепарин) вводятся подкожно или внутривенно. Применяются для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде, при лечении тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии, при беременности (не проникают через плаценту).

¶Фондапаринукс

Синтетический пентасахарид, селективный ингибитор фактора Xa. Вводится подкожно один раз в сутки, применяется при остром коронарном синдроме и профилактике тромбозов у ортопедических пациентов.

¶Выбор препарата

Понятие «лучший» препарат неприменимо без учёта конкретной клинической ситуации. Врач учитывает:

• показание (венозный или артериальный тромбоз, фибрилляция предсердий, протез клапана);
• функцию почек и печени;
• риск кровотечений по шкалам HAS-BLED, GRACE и другим;
• сопутствующую терапию (нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, некоторые антибиотики усиливают риск);
• необходимость быстрого начала или отмены действия;
• наличие антидотов (протамин для гепарина, витамин K для варфарина, идаруцизумаб для дабигатрана, андексанет для ингибиторов Xa).

При непереносимости аспирина обычно рассматривают клопидогрел как монотерапию либо комбинацию антикоагулянта с антиагрегантом — решение принимает кардиолог, невролог или гематолог.

¶Риски и ограничения

Все перечисленные средства повышают вероятность кровотечений — желудочно-кишечных, внутричерепных, урологических. Типичные симптомы: длительные кровотечения из мелких ран, спонтанные синяки, чёрный стул, кровоточивость дёсен, примесь крови в моче. При появлении таких признаков требуется срочное обращение за медицинской помощью.

Самовольный приём или отмена антикоагулянтов и антиагрегантов опасны: резкая отмена может спровоцировать тромбоз, а бесконтрольное назначение — кровоизлияние. Большинство препаратов этой группы отпускается по рецепту, а их подбор осуществляется по результатам анализов (общий анализ крови, коагулограмма, оценка функции почек) и с учётом индивидуальных противопоказаний.