Антикоагулянты и антиагреганты¶

Антикоагулянты и антиагреганты — группы лекарственных препаратов, снижающих свёртываемость крови и препятствующих образованию тромбов. Их применяют для профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболий, инфаркта миокарда, ишемического инсульта и венозных тромбоэмболических осложнений. В широком смысле к средствам против образования тромбов относят также тромболитики — препараты, растворяющие уже сформировавшийся сгусток.

¶Механизм тромбообразования

Тромб формируется в результате взаимодействия трёх компонентов, которые в медицинской литературе называют триадой Вирхова: изменения стенки сосуда, замедления кровотока и повышения свёртывающей способности крови. Ключевую роль играет каскад свёртывания — последовательность реакций, в которой участвуют факторы свёртывания, тромбин и фибриноген. Параллельно действует система тромбоцитов: при повреждении сосуда они прилипают к месту дефекта и склеиваются между собой. Лекарственная профилактика направлена на разные звенья этого процесса, поэтому препараты делят на несколько классов.

¶Классификация

¶Антикоагулянты

Антикоагулянты подавляют активность факторов свёртывания и замедляют образование фибрина.

• Прямые антикоагулянты действуют непосредственно на факторы свёртывания. К ним относятся гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные — эноксапарин, надропарин) и прямые оральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан).
• Непрямые антикоагулянты нарушают синтез факторов свёртывания в печени. Классический представитель — варфарин, антагонист витамина K. Он требует регулярного контроля международного нормализованного отношения (МНО).

¶Антиагреганты

Антиагреганты снижают способность тромбоцитов к склеиванию.

• Ацетилсалициловая кислота в низких дозах необратимо блокирует циклооксигеназу-1.
• Клопидогрел, тикагрелор и прасугрел блокируют рецепторы P2Y12.
• Дипиридамол и некоторые другие средства влияют на иные пути активации тромбоцитов.

¶Тромболитики

Тромболитические препараты (алтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа) активируют превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибрин. Их применяют при острых состояниях — ишемическом инсульте и инфаркте миокарда — в первые часы после начала симптомов.

¶Показания к применению

¶Контроль и риски

Главное нежелательное действие всех средств этой группы — кровотечения, от небольших гематом до опасных для жизни. Риск возрастает при передозировке, почечной недостаточности, одновременном приёме нескольких препаратов, влияющих на гемостаз, а также при травмах.

Для контроля применяют лабораторные тесты: МНО при терапии варфарином, активированное частичное тромбопластиновое время при лечении гепаринами, а также специфические тесты для прямых оральных антикоагулянтов. Существуют антидоты: протамин сульфат для гепарина, витамин K и концентраты факторов для варфарина, идаруцизумаб для дабигатрана.

¶История

Гепарин был открыт в 1916 году, а в клиническую практику вошёл в 1930-е годы. Варфарин появился в 1940-х как средство против грызунов и позже был адаптирован для медицины. Ацетилсалициловая кислота как антиагрегант стала применяться с 1970-х годов. Прямые оральные антикоагулянты были разработаны в 2000-х и постепенно потеснили варфарин благодаря отсутствию необходимости в частом контроле МНО.

¶Значение

Средства против образования тромбов относятся к наиболее востребованным классам лекарств в кардиологии, неврологии и хирургии. Их применение существенно снизило смертность от инфаркта миокарда и ишемического инсульта, а также частоту послеоперационных тромбозов. Вместе с тем препараты требуют индивидуального подбора дозы и врачебного наблюдения, поскольку баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения индивидуален для каждого пациента.