Антибиотики при коклюше у взрослых¶

Коклюш — острая антропонозная бактериальная инфекция дыхательных путей, вызываемая бактерией Bordetella pertussis и передающаяся воздушно-капельным путём. Заболевание протекает с приступообразным спазматическим кашлем, который может сохраняться неделями. У взрослых коклюш нередко протекает в стёртой или атипичной форме, но именно взрослые часто служат источником заражения для непривитых детей. Основу этиотропной терапии составляют антибактериальные препараты, выбор которых зависит от возраста пациента, срока болезни и переносимости лекарств.

¶Роль антибиотиков при коклюше

Антибиотики при коклюше не устраняют сам кашель, а решают две задачи: уничтожают возбудителя в носоглотке и тем самым прерывают передачу инфекции окружающим. Максимальный эффект достигается, если препарат назначен в катаральном периоде или в первые 1–2 недели спазматического кашля, когда B. pertussis ещё выделяется из дыхательных путей. На более поздних сроках (обычно после третьей недели) бактериовыделение, как правило, прекращается, и антибактериальная терапия уже не влияет на течение болезни — её назначают в основном по эпидемиологическим соображениям.

Важно понимать: коклюш — бактериальная инфекция, поэтому противовирусные средства и «противокашлевые» препараты центрального действия не заменяют антибиотик. В то же время антибиотики не сокращают заметно длительность спазматического кашля, если начаты поздно, поскольку кашель при коклюше во многом обусловлен токсинами и раздражением кашлевых рецепторов, а не самими бактериями.

¶Препараты выбора

Согласно клиническим рекомендациям, у взрослых применяются несколько групп антибиотиков. Наиболее часто используются макролиды — они считаются средствами первого выбора.

Макролиды (азитромицин, кларитромицин, эритромицин) обладают наибольшей активностью в отношении B. pertussis и хорошо проникают в секрет дыхательных путей. Азитромицин благодаря длительному периоду полувыведения назначается коротким курсом, что повышает приверженность лечению. Эритромицин эффективен, но требует более частого приёма и чаще вызывает тошноту, боли в животе, диарею; кроме того, он взаимодействует с рядом других лекарств через систему цитохрома P450.

Доксициклин применяется у взрослых как альтернатива при аллергии на макролиды или их непереносимости. Ко-тримоксазол рассматривается как резервный препарат, в том числе при устойчивости возбудителя к другим средствам.

¶Пенициллины и цефалоспорины

Антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, ампициллин) и цефалоспорины при коклюше неэффективны: B. pertussis устойчива к ним. Их назначение при подозрении на коклюш считается ошибкой, хотя нередко такие препараты выписывают при трактовке кашля как «бронхита». Это одна из причин, по которой коклюш у взрослых долго остаётся нераспознанным.

¶Тактика назначения у взрослых

При подтверждённом или клинически обоснованном диагнозе коклюша у взрослого антибиотик назначает врач. Ключевые принципы:

• терапию начинают как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторного подтверждения, если есть характерная клиника и эпидемиологический анамнез;
• препарат выбора — макролид (азитромицин или кларитромицин);
• при непереносимости макролидов используют доксициклин;
• длительность курса зависит от препарата и обычно составляет от 3 до 14 дней;
• изоляция пациента рекомендуется до завершения курса антибиотика (обычно 5 дней от начала приёма азитромицина).

Лабораторное подтверждение коклюша проводят методами ПЦР (мазок из носоглотки) и серологическими исследованиями (определение антител классов IgM и IgG). ПЦР информативна в первые недели, серология — на 2–4-й неделе болезни.

¶Симптоматическое лечение

Антибиотики не снимают приступообразный кашель. Взрослым при мучительном кашле могут назначаться противокашлевые и муколитические средства, ингаляции, обильное питьё. Тяжёлые приступы с нарушением дыхания, рвотой, апноэ требуют наблюдения в стационаре. Госпитализация показана при осложнениях (пневмония, судороги, энцефалопатия) и по эпидемиологическим показаниям.

¶Профилактика

Основной мерой профилактики остаётся вакцинация. Взрослым, находившимся в контакте с больным, может назначаться постконтактная химиопрофилактика макролидом. Это особенно важно для лиц, работающих с детьми, и для членов семей, где есть непривитые или частично привитые дети. Иммунитет после перенесённого коклюша и после вакцинации не пожизненный, поэтому взрослые могут болеть повторно.

¶Ограничения и предостережения

Самостоятельный выбор антибиотика недопустим: неправильный препарат (например, амоксициллин) не подействует, а бесконтрольный приём ведёт к нежелательным реакциям и росту устойчивости бактерий. У взрослых макролиды могут удлинять интервал QT на ЭКГ, поэтому при сердечных заболеваниях требуется осторожность. Доксициклин не применяют при беременности. Любые схемы лечения должны определяться врачом с учётом индивидуальных противопоказаний и сопутствующих заболеваний.