Антибиотики при кишечных инфекциях у взрослых¶

Антибиотики для лечения кишечной инфекции у взрослых — группа противомикробных препаратов, применяемых при бактериальных поражениях желудочно-кишечного тракта. Кишечные инфекции вызываются бактериями, вирусами и простейшими, однако антибактериальная терапия эффективна только в отношении бактериальных возбудителей; при вирусных и большинстве нетяжёлых случаев её применение не показано.

¶Общие принципы

Ключевое правило — назначение антибиотика только при подтверждённой или обоснованно предполагаемой бактериальной этиологии. Большинство острых диарей у взрослых имеют вирусное происхождение (норовирус, ротавирус) либо связаны с пищевым отравлением и проходят самостоятельно за 3–7 дней. Необоснованное применение антибиотиков ведёт к росту резистентности, дисбактериозу и удлинению сроков выделения возбудителя.

Показания к антибактериальной терапии:

• инвазивная диарея (кровь или слизь в стуле);
• высокая лихорадка (выше 38,5 °C) с выраженной интоксикацией;
• тяжёлое течение, обезвоживание;
• подтверждённый бактериальный возбудитель (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер и др.);
• иммунодефицитные состояния, пожилой возраст, сопутствующие тяжёлые заболевания;
• затяжное течение (более 7 дней).

¶Основные возбудители

¶Препараты выбора

Назначение зависит от возбудителя, тяжести состояния и данных о локальной резистентности. Наиболее применяемые группы:

¶Фторхинолоны

Ципрофлоксацин и норфлоксацин долгое время были препаратами первой линии при инвазивных диареях. Однако из-за растущей резистентности (особенно у кампилобактера и сальмонелл) их применение ограничивается. Курс обычно составляет 3–5 дней.

¶Макролиды

Азитромицин считается препаратом выбора при кампилобактериозе и при подозрении на устойчивость к фторхинолонам. Назначается коротким курсом (1–3 дня), удобен при однократном приёме.

¶Цефалоспорины

Цефтриаксон применяется при тяжёлых формах, у госпитализированных пациентов, при генерализации инфекции. Вводится парентерально.

¶Рифаксимин

Плохо всасывающийся в кишечнике антибиотик, действующий местно. Используется при диарее путешественников и некоторых формах бактериального колита, реже даёт системные побочные эффекты.

¶Тетрациклины

Доксициклин применяется при холере и некоторых редких инфекциях. При холере также используют однократный приём азитромицина.

¶Особые случаи

Clostridioides difficile. Развивается после антибактериальной терапии. Препараты выбора — ванкомицин внутрь или фидаксомицин; метронидазол применяется реже.

Диарея путешественников. Чаще всего вызывается энтеротоксигенными кишечными палочками. При лёгком течении антибиотики не нужны; при среднем и тяжёлом применяют азитромицин или рифаксимин.

Лямблиоз и амёбиаз. Вызываются простейшими, поэтому требуют не антибактериальных, а противопротозойных средств (метронидазол, тинидазол). Это важно для дифференциальной диагностики.

¶Сопутствующая терапия

Антибиотики не заменяют базисное лечение. Обязательны:

• регидратация (оральные солевые растворы, при тяжёлом обезвоживании — инфузионная терапия);
• сорбенты (при необходимости);
• пробиотики для снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи;
• диета с исключением раздражающих продуктов.

Противодиарейные средства (лоперамид) при инвазивной диарее с кровью противопоказаны — они замедляют выведение возбудителя.

¶Проблема резистентности

Устойчивость бактерий к антибиотикам — одна из главных проблем современной медицины. Шигеллы и сальмонеллы всё чаще проявляют резистентность к ампициллину и триметоприму/сульфаметоксазолу, кампилобактер — к фторхинолонам. Это требует бактериологического посева с определением чувствительности и отказа от эмпирического назначения препаратов без необходимости.

¶Ошибки и ограничения

• Назначение антибиотиков при вирусных диареях — неэффективно и вредно.
• Самолечение без установления возбудителя повышает риск резистентности.
• Отсутствие регидратации при тяжёлой диарее опаснее самой инфекции.
• Неправильная дозировка и преждевременное прекращение курса способствуют рецидивам.

Таким образом, антибактериальная терапия кишечных инфекций у взрослых должна быть обоснованной, целенаправленной и сопровождаться адекватной регидратацией; при лёгких и вирусных формах она не применяется.