Желудочковые нарушения ритма сердца¶

Желудочковые нарушения ритма сердца — группа расстройств сердечного ритма, при которых источником генерации электрических импульсов или путём их проведения становятся структуры желудочков — ножки пучка Гиса, волокна Пуркинье и рабочий миокард. В норме водителем ритма служит синоатриальный узел, а желудочки активируются пассивно; при желудочковых аритмиях эта иерархия нарушается. Такие нарушения варьируют от относительно доброкачественной желудочковой экстрасистолии до жизнеугрожающих желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, которые являются основной причиной внезапной сердечной смерти.

¶Классификация

По клиническому течению и морфологии выделяют несколько основных форм:

• Желудочковая экстрасистолия — преждевременные сокращения, возникающие из эктопического очага в желудочках. Оценивается по частоте (частая — более 5 в минуту), морфологии (моно- и полиморфная), группировке (парная, триплеты) и связи с ритмом.
• Желудочковая тахикардия (ЖТ) — три и более последовательных желудочковых комплекса с частотой более 100 в минуту. Подразделяется на неустойчивую (менее 30 секунд) и устойчивую, мономорфную и полиморфную.
• Фибрилляция желудочков — хаотичная, некоординированная электрическая активность, приводящая к прекращению эффективного кровообращения и остановке сердца.
• Ускоренный идиовентрикулярный ритм — относительно медленный (60–110 в минуту) ритм из желудочкового очага.
• Синдромы с высоким риском ЖТ: удлинённый и укороченный интервал QT, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта (последний связан преимущественно с наджелудочковыми тахикардиями, но может осложняться и желудочковыми).

¶Причины

Желудочковые аритмии чаще возникают на фоне органического поражения миокарда:

• ишемическая болезнь сердца и перенесённый инфаркт миокарда (рубец — типичный субстрат для re-entry);
• кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая, аритмогенная);
• миокардиты и воспалительные поражения;
• электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гиперкальциемия);
• токсическое действие лекарств (антиаритмики, диуретики, некоторые психотропные средства) и алкоголя;
• наследственные каналопатии.

У части пациентов, особенно молодых, аритмия возникает при отсутствии явной структурной патологии — так называемые идиопатические желудочковые нарушения, часто исходящие из выносящего тракта правого или левого желудочка.

¶Клинические проявления

Симптоматика зависит от частоты, длительности и наличия фоновой патологии. Возможны:

• перебои и «замирания» сердца, ощущение толчков;
• головокружение, слабость, потливость;
• обмороки (синкопе) — тревожный признак, указывающий на гемодинамически значимую аритмию;
• при фибрилляции желудочков — потеря сознания, отсутствие пульса и дыхания, клиническая смерть.

Нередко желудочковая экстрасистолия протекает бессимптомно и выявляется случайно при электрокардиографии.

¶Диагностика

Основной метод — электрокардиография (ЭКГ), позволяющая определить ширину и морфологию комплекса QRS (при желудочковых аритмиях он обычно широкий, более 0,12 с), наличие признаков эктопического очага. Для эпизодических нарушений применяют суточное холтеровское мониторирование, событийные регистраторы и имплантируемые петлевые рекордеры. Нагрузочные пробы помогают выявить аритмии, провоцируемые физической нагрузкой. Эхокардиография, МРТ сердца и коронарография уточняют структурный субстрат. Инвазивное электрофизиологическое исследование применяют для точной локализации очага и оценки риска.

¶Лечение

Тактика определяется формой аритмии, наличием симптомов и риском внезапной смерти.

• Медикаментозная терапия: бета-адреноблокаторы, антиаритмики III класса (амиодарон, соталол), при необходимости — другие препараты под контролем ЭКГ.
• Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) — метод выбора для профилактики внезапной смерти у пациентов высокого риска.
• Катетерная аблация — радиочастотное или криовоздействие для устранения эктопического очага, эффективна при идиопатических ЖТ и некоторых экстрасистолиях.
• Ресинхронизирующая терапия — при сопутствующей сердечной недостаточности.
• Неотложная помощь при фибрилляции желудочков — немедленная дефибрилляция и сердечно-лёгочная реанимация.

¶Прогноз и значение

Прогноз широко варьирует: единичная экстрасистолия у здоровых лиц обычно не влияет на продолжительность жизни, тогда как устойчивая ЖТ на фоне рубцовых изменений миокарда и сниженной фракции выброса связана с высоким риском внезапной смерти. Желудочковые аритмии остаются одной из ведущих причин сердечной смертности в развитых странах, что определяет значимость их раннего выявления, стратификации риска и профилактики.