Желчегонные средства при панкреатите¶

Желчегонные средства при панкреатите — группа лекарственных препаратов, повышающих образование жёлчи и (или) стимулирующих её выделение из жёлчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, применение которых при воспалении поджелудочной железы имеет существенные ограничения. При остром панкреатите и в период обострения хронического процесса препараты этой группы, как правило, не назначают, поскольку усиление желчеотделения способно повысить давление в протоковой системе и спровоцировать активацию панкреатических ферментов. Вне обострения отдельные желчегонные средства применяются ограниченно и только по назначению врача, обычно при сопутствующей патологии желчевыводящих путей.

¶Классификация желчегонных средств

Желчегонные препараты делят на две основные группы, различающиеся механизмом действия.

¶Холеретики (стимулируют образование жёлчи)

• Препараты жёлчных кислот: кислота урсодезоксихолевая, кислота хенодезоксихолевая. Уменьшают насыщение жёлчи холестерином, способствуют растворению холестериновых камней, снижают литогенность жёлчи.
• Синтетические средства: гидроксиметилникотинамид (никодин), оксафенамид.
• Растительные препараты и желчегонные травы: экстракты бессмертника песчаного, кукурузных рылец, пижмы, шиповника, артишока, плодов расторопши; комбинированные сборы.
• Средства, повышающие осмотическую активность жёлчи: сульфат магния, сорбит, ксилит (применяются в составе тюбажей).

¶Холекинетики и холеспазмолитики (стимулируют выделение жёлчи)

• Холекинетики повышают тонус жёлчного пузыря и снижают тонус сфинктера Одди: сульфат магния, сорбит, ксилит, оливковое масло.
• Холеспазмолитики расслабляют сфинктер Одди: экстракт барбариса, препараты красавки, а также спазмолитики (дротаверин, мебеверин), которые формально относят к другой группе.

¶Почему желчегонные ограничены при панкреатите

Поджелудочная железа и желчевыводящая система анатомически связаны: общий жёлчный проток и проток поджелудочной железы в большинстве случаев впадают в двенадцатиперстную кишку через большой дуоденальный сосок (фатеров сосок), нередко образуя общую ампулу. Поэтому повышение давления в жёлчных путях способно затруднить отток панкреатического секрета.

Ключевые риски:

1. Рефлюкс жёлчи в проток поджелудочной железы — заброс жёлчи активирует трипсиноген в трипсин, запуская самопереваривание ткани железы.
2. Повышение внутрипротокового давления на фоне отёка железы усиливает болевой синдром.
3. Стимуляция секреции при обострении увеличивает нагрузку на ацинарные клетки.
4. Желчнокаменная болезнь — миграция камня может вызвать билиарный панкреатит; в этом случае желчегонные средства не только бесполезны, но и опасны.

По этим причинам при остром панкреатите и обострении хронического применяется противоположная тактика: покой железы, голод, инфузионная терапия, подавление секреции (ингибиторы протонной помпы, октреотид), спазмолитики для снижения тонуса сфинктера Одди.

¶Когда применение возможно

Желчегонные средства могут рассматриваться врачом вне обострения панкреатита и при отсутствии камней в жёлчном пузыре, чаще — при сопутствующем хроническом некалькулёзном холецистите, дискинезии желчевыводящих путей, билиарном сладже.

Наиболее обсуждаемый препарат — урсодезоксихолевая кислота. Она снижает насыщение жёлчи холестерином, уменьшает вязкость жёлчи, обладает гепатопротекторным и антихолестатическим действием. При билиарном панкреатите и холестазе её применяют для профилактики камнеобразования, однако решение принимает гастроэнтеролог с учётом формы и стадии заболевания.

Растительные желчегонные средства (бессмертник, кукурузные рыльца, пижма) при панкреатите вне обострения применяются осторожно и короткими курсами, поскольку могут усиливать секрецию и провоцировать боль.

¶Ограничения и противопоказания

Общие противопоказания к желчегонным средствам: острые воспалительные заболевания печени, выраженная печёночная недостаточность, обтурационная желтуха, камни большого размера, язвенная болезнь в обострении, беременность (для ряда препаратов).

¶Тактика лечения и место препаратов

Терапия панкреатита строится на нескольких направлениях:

• Купирование боли: спазмолитики (дротаверин, мебеверин), при необходимости — анальгетики.
• Снижение секреции железы: ингибиторы протонной помпы, соматостатин и его аналоги.
• Заместительная терапия: панкреатические ферменты при внешнесекреторной недостаточности.
• Инфузионная и дезинтоксикационная терапия в период обострения.
• Диета: механически и химически щадящее питание, исключение жирного, жареного, алкоголя.

Желчегонные средства занимают в этой схеме второстепенное и условное место. Их назначение возможно лишь на этапе ремиссии, при подтверждённом отсутствии камней и под контролем лабораторных и инструментальных данных (УЗИ, биохимия крови, уровень амилазы и липазы).

¶Самолечение и его риски

Приём желчегонных трав и препаратов без диагностики при нераспознанном панкреатите или желчнокаменной болезни может привести к тяжёлым осложнениям: усилению боли, развитию деструктивных форм панкреатита, механической желтухе, холангиту. Симптомы, при которых требуется немедленное обращение к врачу: интенсивная опоясывающая боль в верхней половине живота, тошнота и рвота, не приносящая облегчения, повышение температуры, желтушность кожи и склер.

Таким образом, желчегонные лекарства при панкреатите не являются средством базовой терапии: их применение ограничено ремиссией, отсутствием камней и сопутствующей билиарной патологией, а решение о назначении принимает врач-гастроэнтеролог.