Ванкомицин: группа антибиотиков и применение¶

Ванкомицин — антибактериальный препарат (антибиотик) гликопептидной группы, применяемый преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных грамположительными бактериями, в том числе устойчивыми к другим антибиотикам. По происхождению это природный антибиотик, вырабатываемый бактерией Amycolatopsis orientalis (ранее — Streptomyces orientalis), впервые выделенный в середине XX века. В современной медицинской практике ванкомицин относится к резервным (антибиотикам второго ряда) средствам и используется, когда препараты более широкого применения неэффективны или противопоказаны.

¶Классификация и группа

С точки зрения химического строения и механизма действия ванкомицин принадлежит к гликопептидным антибиотикам. Это отдельный класс антибактериальных средств, для которого характерны крупные молекулы, состоящие из пептидного остова и углеводных фрагментов.

По спектру действия ванкомицин — антибиотик узкого спектра, активный главным образом против грамположительных микроорганизмов:

• метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA);
• метициллин-резистентный эпидермальный стафилококк (MRSE);
• энтерококки, в том числе устойчивые к ампициллину;
• Clostridioides difficile (при приёме внутрь);
• стрептококки, коринебактерии и ряд других грамположительных возбудителей.

Против грамотрицательных бактерий ванкомицин неактивен, поскольку их наружная мембрана препятствует проникновению крупной молекулы препарата. Именно поэтому его не применяют как средство широкого спектра и не назначают эмпирически при неясном возбудителе без учёта клинической картины.

В классификациях антибиотиков ванкомицин нередко относят к группе «антибиотиков резерва» — препаратов, которые сознательно приберегают для случаев, когда исчерпаны возможности более доступных и безопасных средств. Это связано как с его токсичностью, так и с необходимостью сдерживать формирование резистентности.

¶История

Ванкомицин был выделен в 1953 году из образцов почвы, собранных в джунглях Борнео. Исследователи из компании Eli Lilly обнаружили вещество, активное против стафилококков, устойчивых к пенициллину, который к тому времени уже широко применялся и терял эффективность. Препарат получил название от английского vanquish — «побеждать», что отражало его предполагаемую роль в борьбе с устойчивыми инфекциями.

Клиническое применение началось в 1958 году. Однако ранние препараты содержали примеси, придававшие раствору характерный «землистый» вид и вызывавшие побочные эффекты. В 1960-х годах популярность ванкомицина снизилась из-за появления метициллина и цефалоспоринов, которые считались менее токсичными. Возвращение интереса к препарату произошло в 1980-х годах на фоне роста числа MRSA-инфекций в больницах. Очищенные формы, выпускаемые с того времени, значительно лучше переносятся.

¶Механизм действия

Ванкомицин нарушает синтез клеточной стенки бактерий. Он связывается с концевыми фрагментами пептидогликана — полимера, образующего основу бактериальной стенки, — и блокирует его сборку. В результате клетка теряет защитную оболочку и погибает. Поскольку мишень находится в стенке, а не внутри клетки, ванкомицин действует бактерицидно (убивает бактерии), а не просто подавляет их размножение.

Такой механизм отличается от действия бета-лактамов (пенициллинов, цефалоспоринов), хотя обе группы вмешиваются в построение стенки. Именно поэтому ванкомицин сохраняет активность против многих штаммов, устойчивых к бета-лактамам.

¶Применение

Основные показания к системному (внутривенному) применению ванкомицина:

• тяжёлые инфекции, вызванные MRSA: пневмония, сепсис, эндокардит, инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов;
• менингит при непереносимости или неэффективности других препаратов;
• инфекции, связанные с имплантируемыми устройствами и внутрисосудистыми катетерами;
• энтероколит, вызванный Clostridioides difficile, — при приёме внутрь, поскольку в этом случае препарат действует в просвете кишечника и почти не всасывается в кровь.

Внутривенное введение используют при системных инфекциях, пероральное — только при кишечных, так как из желудочно-кишечного тракта ванкомицин практически не проникает в кровоток.

¶Побочные эффекты и контроль

К наиболее известным нежелательным реакциям относятся:

• нефротоксичность — повреждение почек, особенно при сочетании с другими нефротоксичными препаратами;
• ототоксичность — риск снижения слуха, выше при длительном применении и повышенных концентрациях;
• «синдром красного человека» — покраснение кожи верхней части тела, зуд, связанные с быстрым введением; предотвращается медленной инфузией;
• флебиты в месте введения, нейтропения, кожные реакции.

Из-за узкого терапевтического диапазона при ванкомицине часто проводят терапевтический лекарственный мониторинг — измерение концентрации препарата в крови для подбора дозы. Это позволяет достичь эффективной концентрации, не доводя до токсической, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

¶Резистентность

Устойчивость к ванкомицину долгое время считалась редкой, но с 1980-х годов описаны ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE), а затем и стафилококки с промежуточной или полной устойчивостью. Механизм у энтерококков связан с изменением строения мишени — концевых фрагментов пептидогликана, к которым препарат уже не может присоединиться. Появление таких штаммов — одна из причин, по которой ванкомицин рассматривают как резервное средство и назначают строго по показаниям. Для лечения инфекций, вызванных VRE, применяют другие классы препаратов: оксазолидиноны (линезолид), липопептиды (даптомицин) и некоторые другие.

¶Место в ряду антибиотиков

Ванкомицин занимает особое положение среди антибактериальных средств: это гликопептид узкого спектра, активный против грамположительных бактерий, включая полирезистентные штаммы. Его не относят ни к пенициллинам, ни к цефалоспоринам, ни к макролидам, ни к аминогликозидам — он образует самостоятельный класс. В клинической практике препарат остаётся одним из ключевых средств борьбы с госпитальными инфекциями, несмотря на появление новых антибиотиков и проблему растущей резистентности.