Ванкомицин-резистентные энтерококки и их лечение¶

Ванкомицин-резистентные энтерококки — группа штаммов бактерий рода Enterococcus, обладающих устойчивостью к гликопептидному антибиотику ванкомицину. Являются одной из приоритетных проблем внутрибольничных инфекций, поскольку вызывают трудно поддающиеся лечению заболевания у госпитализированных пациентов с ослабленным иммунитетом. Наиболее значимые виды — Enterococcus faecium и Enterococcus faecalis.

¶Механизм резистентности

Устойчивость к ванкомицину связана с изменением строения клеточной стенки бактерии. В норме ванкомицин связывается с концевым фрагментом D-аланил-D-аланина пептидогликана и блокирует синтез стенки. Резистентные штаммы синтезируют изменённые предшественники — D-аланил-D-лактат или D-аланил-D-серин, к которым антибиотик не присоединяется.

Известно несколько типов резистентности, обозначаемых латинскими буквами:

• VanA — наиболее распространённый, обеспечивает высокий уровень устойчивости и к ванкомицину, и к тейкопланину; часто передаётся на транспозонах.
• VanB — умеренная устойчивость к ванкомицину при сохранённой чувствительности к тейкопланину.
• VanC, VanD, VanE, VanG и другие — более редкие варианты с иными механизмами.

Гены резистентности часто локализованы на мобильных генетических элементах, что облегчает их горизонтальную передачу, в том числе другим грамположительным бактериям, включая золотистый стафилококк.

¶Эпидемиология и клиническое значение

Ванкомицин-резистентные энтерококки впервые описаны в конце 1980-х годов в Европе и США. С тех пор они распространились как госпитальные патогены. Основные факторы риска инфицирования:

• длительная госпитализация, особенно в отделениях интенсивной терапии;
• предшествующее применение антибиотиков широкого спектра;
• наличие внутривенных катетеров, мочевых катетеров, раневых дренажей;
• тяжёлые сопутствующие заболевания, трансплантация, гемодиализ.

Клинически инфекции проявляются как бактериемия, инфекции мочевыводящих путей, раневые и внутрибрюшные инфекции, реже — эндокардит и менингит. Летальность при бактериемии может достигать 30 % и выше.

¶Лечение

Выбор терапии зависит от типа инфекции, чувствительности штамма и доступности препаратов.

¶Основные препараты

• Линезолид — оксазолидинон, активен против большинства ванкомицин-резистентных энтерококков; применяется при бактериемии и инфекциях кожи и мягких тканей.
• Д аптомицин — циклический липопептид, эффективен при инфекциях кожи, бактериемии и эндокардите; требуется контроль креатинфосфокиназы.
• Тигециклин — глицилциклин, используется при осложнённых интраабдоминальных и кожных инфекциях, но не рекомендован при бактериемии из-за низкой концентрации в крови.
• Хлорамфеникол — резервный вариант при непереносимости других средств.
• Оксазолидиноны нового поколения (например, тедизолид) — рассматриваются как альтернатива.

¶Комбинированная терапия

При тяжёлых инфекциях, особенно эндокардите, применяют комбинации: даптомицин с ампициллином, даптомицин с цефтаролином или гентамицином. Комбинации позволяют усилить бактерицидный эффект и снизить риск формирования дальнейшей резистентности.

¶Хирургическое вмешательство

При абсцессах, инфицированных устройствах и эндокардите необходимы дренирование, удаление катетеров и имплантатов, в ряде случаев — хирургическая санация очага.

¶Профилактика

Ключевые меры — соблюдение гигиены рук медицинского персонала, изоляция инфицированных пациентов, рациональное использование антибиотиков (антимикробная политика), регулярный микробиологический мониторинг и дезинфекция помещений. Важную роль играет ограничение необоснованного применения ванкомицина, что снижает селективное давление и сдерживает распространение резистентных штаммов.

¶Значение проблемы

ВОЗ включила ванкомицин-резистентные энтерококки в список приоритетных патогенов, для которых особенно остро требуются новые антибактериальные препараты. Проблема усугубляется ограниченным числом эффективных средств и возможностью передачи генов устойчивости другим бактериям.