Ванкомицин — гликопептидный антибиотик¶

Ванкомицин — антибактериальный препарат группы гликопептидов, применяемый преимущественно для лечения тяжёлых инфекций, вызванных грамположительными бактериями, в том числе метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA). В клинической практике рассматривается как резервный антибиотик: его используют, когда препараты первого ряда неэффективны или противопоказаны. Вследствие растущей устойчивости микроорганизмов и риска побочных эффектов ванкомицин не назначают при лёгких формах инфекций.

¶История

Ванкомицин был выделен в 1953 году из образца почвы, полученного в джунглях Борнео. Вещество продуцирует бактерия Amycolatopsis orientalis (ранее — Streptomyces orientalis). Препарат получил название от английского слова «vanquish» — «побеждать». В 1958 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило его применение.

Изначально ванкомицин использовали против стафилококков, устойчивых к пенициллину. В 1960-х годах, после появления метициллина и цефалоспоринов, интерес к препарату снизился, а сообщения о токсичности (в частности, о поражении слуха) ограничили его применение. Возвращение ванкомицина в широкую практику произошло в 1980-х годах в связи с распространением MRSA и инфекций, вызванных Clostridium difficile. В 2000-х годах появились полусинтетические производные — телаванцин, далбаванцин и оритаванцин.

¶Химическая структура и механизм действия

Ванкомицин — гликопептид с крупной молекулой (молекулярная масса около 1449 г/моль). Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому при системных инфекциях вводится внутривенно. При псевдомембранозном колите, вызванном C. difficile, применяется перорально — в этом случае препарат действует локально в просвете кишечника.

Механизм действия отличается от такового у бета-лактамов. Ванкомицин связывается с концом пептидогликановой цепи строящейся клеточной стенки бактерии, блокируя её удлинение и поперечную сшивку. Это приводит к нарушению синтеза клеточной стенки и гибели микроорганизма. Поскольку мишенью служит компонент, отсутствующий в клетках человека, избирательная токсичность препарата относительно низка, однако он действует только на грамположительные бактерии: крупная молекула не проникает через наружную мембрану грамотрицательных микроорганизмов.

Действие ванкомицина бактерицидное (вызывает гибель бактерий), а не бактериостатическое. Препарат активен в отношении MRSA, метициллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков, Enterococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Clostridium и ряда других грамположительных возбудителей.

¶Применение

Основные показания к системному применению:

• тяжёлые инфекции, вызванные MRSA (бактериемия, эндокардит, остеомиелит, пневмония, инфекции кожи и мягких тканей);
• менингит, вызванный устойчивыми грамположительными кокками (при непереносимости или неэффективности других препаратов);
• эндокардит, вызванный устойчивыми к пенициллину энтерококками;
• инфекции, связанные с имплантируемыми медицинскими устройствами;
• псевдомембранозный колит (пероральная форма).

При тяжёлых инфекциях ванкомицин часто комбинируют с другими антибиотиками, например с аминогликозидами или бета-лактамами, для расширения спектра и синергидного эффекта. Дозирование подбирают индивидуально, контролируя концентрацию препарата в крови, поскольку терапевтический диапазон узок.

¶Побочные эффекты и контроль безопасности

К наиболее известным нежелательным реакциям относится «синдром красного человека» — покраснение кожи верхней части тела, зуд и падение артериального давления, возникающие при слишком быстром внутривенном введении. Реакция связана с высвобождением гистамина и обычно устраняется замедлением инфузии.

Другие возможные эффекты:

• нефротоксичность (повреждение почек), особенно при сочетании с аминогликозидами или при высоких дозах;
• ототоксичность (нарушение слуха), чаще при повышенных концентрациях;
• нейтропения и тромбоцитопения при длительном применении;
• флебит в месте введения.

Для снижения риска проводят терапевтический лекарственный мониторинг: измеряют остаточную концентрацию препарата в крови перед очередной дозой и при необходимости корректируют режим. У пациентов с нарушением функции почек дозу уменьшают.

¶Устойчивость микроорганизмов

Устойчивость к ванкомицину впервые была описана у энтерококков в 1988 году. Различают ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE) и ванкомицин-резистентный золотистый стафилококк (VRSA), встречающийся значительно реже. Механизм устойчивости у энтерококков связан с изменением структуры мишени — конца пептидогликановой цепи, к которой препарат теряет сродство.

Распространение VRE ограничивает выбор антибиотиков и требует применения линезолида, даптомицина или тигециклина. Для сдерживания устойчивости ванкомицин назначают только по обоснованным показаниям и в оптимальных дозах, а в сельском хозяйстве его использование в качестве стимулятора роста в ряде стран ограничено или запрещено.

¶Значение в медицине

Ванкомицин остаётся одним из ключевых препаратов для лечения тяжёлых грамположительных инфекций, особенно в стационарах. Его относят к антибиотикам резерва: сохранение эффективности достигается за счёт рационального применения и контроля. Появление полусинтетических липогликопептидов расширило возможности терапии, но не вытеснило ванкомицин из клинической практики. Препарат включён в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов ряда стран, в том числе России.