Циталопрам: применение и рецептурный отпуск¶

Циталопрам — антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемый преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. В России и большинстве стран мира относится к рецептурным лекарственным средствам: его отпуск из аптек без предъявления рецепта врача запрещён. Международное непатентованное наименование — циталопрам; распространённые торговые названия — «Ципрамил», «Опра», «Серопрам» и многочисленные дженерики.

¶Фармакологические свойства

Циталопрам был синтезирован в 1972 году в Дании в ходе исследовательской программы по поиску антидепрессантов с более избирательным действием, чем у трициклических препаратов. Механизм действия связан с блокированием белка-переносчика серотонина в пресинаптической мембране нейронов: обратный захват серотонина в синаптическую щель замедляется, концентрация нейромедиатора возрастает, что постепенно нормализует передачу сигнала в лимбической системе. В отличие от многих других СИОЗС, циталопрам практически не влияет на захват норадреналина и дофамина и обладает минимальным сродством к гистаминовым, холинергическим и адренергическим рецепторам, чем объясняется относительно мягкий профиль побочных эффектов.

Препарат выпускается в форме таблеток, покрытых оболочкой, и капель для приёма внутрь. Существуют также отдельные лекарственные формы с эсциталопрамом — левовращающим изомером циталопрама, который обладает более высокой селективностью.

¶Фармакокинетика

Циталопрам хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, биодоступность составляет около 80 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–4 часа. Препарат метаболизируется в печени с участием изоферментов цитохрома P450 (CYP2C19, CYP3A4, CYP2D6), период полувыведения — около 35 часов, что позволяет принимать его один раз в сутки. Выводится преимущественно через почки. У пожилых пациентов и при нарушениях функции печени выведение замедляется, что требует коррекции дозы.

¶Показания и применение

Основные показания к назначению:

• депрессивные эпизоды различной степени тяжести;
• генерализованное тревожное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• обсессивно-компульсивное расстройство (в ряде стран);
• профилактика рецидивов депрессии.

Терапевтический эффект развивается постепенно: первые признаки улучшения настроения обычно появляются через 2–4 недели приёма, полноценный эффект — через 6–8 недель. Начальная суточная доза для взрослых составляет 20 мг, при необходимости её повышают до 40 мг. Для пожилых пациентов и лиц с печёночной недостаточностью рекомендуемая максимальная доза — 20 мг в сутки. Отмена препарата проводится постепенно, в течение нескольких недель, чтобы избежать синдрома отмены.

¶Рецептурный статус

Циталопрам включён в перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецепту врача, во всех странах, где он зарегистрирован. Это связано с несколькими обстоятельствами:

1. Необходимость врачебной диагностики. Депрессия и тревожные расстройства требуют дифференциальной диагностики: схожие симптомы встречаются при гипотиреозе, анемии, биполярном расстройстве, при которых СИОЗС могут быть неэффективны или опасны.
2. Риск серотонинового синдрома. Одновременный приём с другими серотонинергическими средствами (трамадол, триптаны, некоторые антибиотики, зверобой) может вызвать потенциально опасное состояние.
3. Влияние на сердечный ритм. В высоких дозах циталопрам удлиняет интервал QT на электрокардиограмме, что повышает риск желудочковых аритмий. Это стало причиной ужесточения рекомендаций регуляторных органов: в 2011 году Европейское агентство по лекарственным средствам ограничило максимальную суточную дозу для пациентов старше 65 лет и для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
4. Суицидальный риск. В начале терапии, особенно у молодых пациентов, возможно усиление тревоги и суицидальных мыслей, что требует наблюдения специалиста.

Рецепт выписывает врач (психиатр, психотерапевт, невролог или терапевт) на рецептурном бланке установленного образца. В России для препаратов, подлежащих предметно-количественному учёту, используются отдельные формы бланков; циталопрам к строго учитываемым наркотическим и психотропным средствам не относится, но отпускается только по рецепту формы 107-1/у. Срок действия рецепта и правила выписки регулируются приказом Минздрава.

¶Почему циталопрам не продаётся без рецепта

Безрецептурный отпуск антидепрессантов запрещён практически повсеместно. Самолечение СИОЗС связано с рисками неверной дозы, неучтённых взаимодействий с другими препаратами, поздней диагностики более тяжёлых состояний и отсрочки получения адекватной помощи. Кроме того, бесконтрольный приём формирует у части пациентов представление о «безопасных таблетках от настроения», что не соответствует действительности.

¶Побочные эффекты и меры предосторожности

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, сухость во рту, головная боль, бессонница или сонливость, повышенная потливость, тремор, нарушения эякуляции и снижение либидо. Большинство эффектов выражены в первые две недели и ослабевают по мере адаптации.

Серьёзные, но редкие осложнения:

• серотониновый синдром (гипертермия, ригидность мышц, спутанность сознания);
• удлинение интервала QT, желудочковые тахиаритмии;
• гипонатриемия (чаще у пожилых);
• повышенный риск кровотечений при сочетании с нестероидными противовоспалительными средствами и антикоагулянтами.

Препарат не назначают одновременно с ингибиторами МАО, при неконтролируемой эпилепсии и в период беременности без оценки соотношения пользы и риска. Во время терапии следует воздерживаться от управления транспортом до выяснения индивидуальной реакции.

¶Место в терапии

Циталопрам относится к препаратам первой линии при депрессии и генерализованном тревожном расстройстве наряду с сертралином, эсциталопрамом и флуоксетином. Его преимущества — удобный режим дозирования, относительно предсказуемая переносимость и низкая стоимость дженериков. Ограничения связаны с кардиологическими рисками в высоких дозах и необходимостью постепенной отмены. Назначение и контроль терапии возможны только при участии врача, что и определяет рецептурный статус препарата.