Эсциталопрам как антидепрессант¶

Эсциталопрам — лекарственное средство из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), применяемое преимущественно для лечения депрессивных расстройств и тревожных состояний. Представляет собой S-энантиомер (эс-форма) циталопрама — более раннего антидепрессанта того же класса. Выпускается в виде таблеток и капель для приёма внутрь под различными торговыми наименованиями, среди которых наиболее известен оригинальный препарат, зарегистрированный в начале 2000-х годов.

¶Химическая природа и механизм действия

По химическому строению эсциталопрам — это бициклическое производное фталана, точнее — S-энантиомер 1-(3-диметиламинопропил)-1-(4-фторфенил)-1,3-дигидроизобензофуран-5-карбонитрила. Молекулярная формула соответствует циталопраму; различие заключается лишь в пространственной конфигурации молекулы. Именно S-энантиомер обладает основной фармакологической активностью, тогда как R-форма практически не влияет на обратный захват серотонина. Это объясняет, почему эсциталопрам применяется в дозах вдвое меньших, чем рацемический циталопрам.

Механизм действия связан с блокированием белка-переносчика серотонина (SERT) в пресинаптической мембране нейронов. В результате серотонин дольше остаётся в синаптической щели, что постепенно усиливает серотонинергическую передачу. Клинический эффект развивается не сразу: улучшение настроения обычно отмечается через две–четыре недели регулярного приёма, что связано с адаптационными изменениями рецепторов и нейротрофическими процессами. Селективность к серотониновому транспортеру у эсциталопрама выше, чем у многих других СИОЗС, поэтому побочные эффекты, связанные с влиянием на норадреналин и гистаминовые рецепторы, выражены слабее.

¶Показания и применение

Основные показания к назначению:

• депрессивные эпизоды различной степени тяжести;
• генерализованное тревожное расстройство;
• паническое расстройство с агорафобией или без неё;
• социальное тревожное расстройство;
• обсессивно-компульсивное расстройство (в ряде стран).

Препарат назначают как взрослым, так и, в отдельных случаях, пожилым пациентам; применение у детей и подростков ограничено и требует особой осторожности из-за риска усиления суицидальных мыслей в начале терапии. Дозировка подбирается индивидуально, обычно начиная с минимальной и постепенно увеличивая её под контролем врача. Отмена также проводится постепенно, чтобы избежать синдрома отмены.

¶Фармакокинетика

Эсциталопрам хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в плазме достигается через несколько часов после приёма. Биодоступность приближается к 80 %. Препарат связывается с белками плазмы умеренно, метаболизируется в печени с участием ферментов цитохрома P450, прежде всего CYP2C19 и CYP3A4. Период полувыведения составляет около 27–32 часов, что позволяет принимать его один раз в сутки. У пожилых людей и при нарушении функции печени выведение замедляется, что требует коррекции дозы.

¶Побочные эффекты и риски

Наиболее частые нежелательные реакции: тошнота, головная боль, бессонница или сонливость, повышенная потливость, снижение аппетита, нарушения половой функции. Большинство из них проявляются в первые недели и постепенно ослабевают.

К более серьёзным рискам относятся:

• серотониновый синдром при сочетании с другими серотонинергическими средствами;
• удлинение интервала QT на электрокардиограмме, что важно для пациентов с сердечными заболеваниями;
• гипонатриемия, особенно у пожилых;
• повышенный риск кровотечений при одновременном приёме с нестероидными противовоспалительными средствами или антикоагулянтами.

Не рекомендуется резкое прекращение приёма: возможны головокружение, раздражительность, парестезии, так называемые «электрические разряды» в голове.

¶Взаимодействия

Эсциталопрам не следует сочетать с ингибиторами моноаминоксидазы (МАО) из-за риска серотонинового синдрома; между приёмом этих групп необходим перерыв. Осторожность требуется при комбинации с триптанами, трамадолом, некоторыми противосудорожными и антипсихотическими препаратами. Лекарства, влияющие на CYP2C19, могут изменять концентрацию эсциталопрама в крови.

¶Место в терапии и сравнение

Эсциталопрам относится к числу наиболее изученных и широко назначаемых антидепрессантов. В сравнительных исследованиях он демонстрирует сопоставимую или несколько более высокую эффективность по отношению к некоторым другим СИОЗС при приемлемом профиле переносимости. Благодаря высокой селективности и удобному режиму дозирования (один раз в сутки) он часто рассматривается как препарат первого выбора при депрессии и тревожных расстройствах. Вместе с тем решение о назначении принимает врач с учётом индивидуальных особенностей пациента, сопутствующих заболеваний и принимаемых лекарств.

¶Правовой статус

В большинстве стран эсциталопрам отпускается только по рецепту. Он включён в перечни жизненно необходимых лекарственных средств ряда государств. Безрецептурное применение не допускается, поскольку требует медицинского контроля за динамикой состояния и возможными побочными реакциями.