Циклическая терапия при миоме матки¶

Циклическая гормональная терапия при миоме матки — один из методов консервативного (нехирургического) лечения лейомиомы матки, при котором гормональные препараты принимаются курсами, имитирующими менструальный цикл: обычно с определённого дня цикла в течение 21–24 дней с последующим перерывом. Такой режим применяется преимущественно при небольших миомах у женщин репродуктивного возраста и направлен на замедление роста узлов, уменьшение менструальной кровопотери и симптомов, связанных с давлением узла на соседние органы.

¶Общие сведения о миоме матки

Миома (лейомиома) матки — доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкомышечных клеток миометрия. Встречается у 20–40 % женщин репродуктивного возраста; по данным аутопсий и ультразвукового скрининга, распространённость может достигать 70–80 %. Рост узлов зависит от эстрогенов и прогестерона, поэтому миома активно увеличивается в фертильном периоде и уменьшается после менопаузы.

Классификация по расположению узлов:

• Субмукозные (подслизистые) — деформируют полость матки, часто вызывают обильные менструации.
• Интрамуральные (в толще миометрия) — наиболее частый вариант.
• Субсерозные (подбрюшинные) — растут наружу, могут давить на мочевой пузырь и прямую кишку.

Основные симптомы: меноррагии и связанная с ними анемия, тазовая боль, чувство тяжести, дизурия, запоры, в ряде случаев — бесплодие и невынашивание беременности.

¶Место циклической терапии в лечении

Гормональное лечение миомы делится на два принципиально разных подхода:

1. Циклическая терапия — препараты принимаются по схеме, приближенной к естественному циклу, с перерывами.
2. Непрерывная (индукция псевдоменопаузы) — агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ), антигестагены (мифепристон), внутриматочная система с левоноргестрелом применяются постоянно, подавляя циклическую активность яичников.

Циклический режим считается более «физиологичным» и лучше переносится, однако его эффективность в отношении уменьшения размеров узлов ниже, чем у непрерывных схем. Поэтому циклическая терапия чаще используется как симптоматическое и сдерживающее лечение при миомах малых размеров, при подготовке к беременности или как временная мера перед операцией.

¶Препараты, применяемые циклически

¶Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

Назначаются с 1–5-го дня менструального цикла, 21 день приёма и 7 дней перерыва. Механизм действия при миоме:

• подавление овуляции и снижение уровня собственных эстрогенов;
• уменьшение объёма менструальной кровопотери (на 30–50 %);
• стабилизация роста узлов, но без значительного их уменьшения.

Наиболее часто используются низкодозированные монофазные препараты (содержащие этинилэстрадиол 20–30 мкг в сочетании с гестагеном). Они не являются средством лечения самой опухоли, но корректируют меноррагии и дисменорею.

¶Гестагены во вторую фазу цикла

Прогестагены (дидрогестерон, норэтистерон) назначаются с 16-го по 25-й день цикла. Их цель — уравновесить эстроген-зависимую пролиферацию миометрия и снизить активность митотических процессов в узле. Доказательная база эффективности таких схем при миоме ограничена: часть исследований показывает уменьшение кровопотери, но не размеров узлов.

¶Агонисты ГнРГ в циклическом режиме

Классические схемы с агонистами ГнРГ (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин) предполагают непрерывное введение, а не циклическое. Однако в ряде протоколов, особенно перед миомэктомией, применяются короткие курсы (2–4 месяца) с последующим контролем; строго циклическими такие схемы не являются.

¶Показания и ограничения

Циклическая гормональная терапия при миоме обоснована, если:

• размеры узлов невелики (до 2–3 см), нет выраженной деформации полости матки;
• ведущий симптом — меноррагия без значительной анемии;
• женщина планирует беременность в ближайшее время и хирургическое вмешательство нежелательно;
• необходимо отсрочить операцию (например, при подготовке к ЭКО).

Ограничения и недостатки:

• не приводит к исчезновению узлов, только замедляет рост;
• при отмене препаратов возможен быстрый возврат симптомов;
• у курящих женщин старше 35 лет повышается риск тромбозов на фоне КОК;
• при субмукозной локализации узла и деформации полости матки гормональная терапия малоэффективна.

¶Диагностика и контроль

Перед началом лечения проводят:

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное) с измерением размеров узлов;
• общий и биохимический анализ крови, оценку ферритина и гемоглобина;
• гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон);
• при необходимости — МРТ матки, гистероскопию с биопсией эндометрия (для исключения гиперплазии и атипии).

Контрольные осмотры и УЗИ выполняются каждые 3–6 месяцев. Критерии эффективности: уменьшение объёма менструальной кровопотери, стабилизация размеров узлов, снижение болевого синдрома.

¶Альтернативные и комбинированные подходы

При неэффективности циклической терапии применяются:

• внутриматочная система с левоноргестрелом (непрерывное локальное действие);
• селективные модуляторы прогестероновых рецепторов (улипристал);
• эмболизация маточных артерий;
• фокусированная ультразвуковая абляция под контролем МРТ;
• миомэктомия (в том числе лапароскопическая) или гистерэктомия при больших размерах и множественных узлах.

Выбор метода определяется возрастом, репродуктивными планами, локализацией и размерами узлов, выраженностью симптомов и сопутствующими заболеваниями.

¶Прогноз

Циклическая гормональная терапия не устраняет миому, но у части пациенток позволяет контролировать симптомы и отложить радикальное вмешательство. После менопаузы на фоне естественного снижения эстрогенов узлы, как правило, уменьшаются, и необходимость в лечении отпадает. Решение о схеме и длительности терапии принимает акушер-гинеколог с учётом индивидуальных противопоказаний.