Тромболитические препараты и тромболизис¶

Тромболитические препараты (тромболитики, фибринолитики) — группа лекарственных средств, предназначенных для растворения уже сформировавшихся тромбов в кровеносных сосудах путём активации ферментативной системы фибринолиза. Применяются при неотложных состояниях, связанных с острой закупоркой сосудов: инфаркте миокарда, ишемическом инсульте, тромбоэмболии лёгочной артерии, тромбозе глубоких вен и окклюзии периферических артерий. Действие основано на превращении профибринолизина (плазминогена) в активный плазмин, который расщепляет фибриновую основу тромба.

¶Механизм действия

Тромб образуется из фибрина — нерастворимого белка, образующего сеть, в которой задерживаются форменные элементы крови. Естественный фибринолиз обеспечивает фермент плазмин, циркулирующий в виде неактивного предшественника — плазминогена. Тромболитики либо сами являются активаторами плазминогена, либо катализируют его переход в плазмин.

Плазмин разрушает фибрин на растворимые фрагменты (продукты деградации фибрина), вследствие чего тромб распадается, а кровоток в сосуде восстанавливается. Эффективность процедуры критически зависит от времени: чем раньше введён препарат, тем выше вероятность восстановления перфузии и меньше необратимого повреждения тканей.

¶Классификация

Тромболитики делят по происхождению и селективности действия.

Стрептокиназа — белок, вырабатываемый β-гемолитическим стрептококком; она образует комплекс с плазминогеном, активирующий его. Препарат дешёв, но антигенен: возможны аллергические реакции, а повторное введение ограничено из-за образования антител. Урокиназа выделяется из культуры клеток почек человека.

Алтеплаза — рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена. Она обладает фибрин-специфичностью: активирует плазминоген главным образом на поверхности тромба, что снижает системный фибринолиз и риск кровотечений. Вводится преимущественно внутривенно, часто по ускоренной схеме.

Тенектеплаза и ретеплаза — модифицированные варианты с увеличенным периодом полувыведения, что позволяет применять их болюсно, упрощая процедуру. Ланотеплаза отличается повышенной устойчивостью к ингибиторам.

¶Показания

Основные состояния, при которых проводится тромболитическая терапия:

• Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST — при невозможности экстренного чрескожного коронарного вмешательства.
• Ишемический инсульт — в первые часы от начала симптомов, после исключения внутричерепного кровоизлияния.
• Тромбоэмболия лёгочной артерии с нестабильной гемодинамикой.
• Тромбоз глубоких вен и острая окклюзия периферических артерий.
• Закупорка сосудистого доступа (катетеров, шунтов).

¶Ограничения и риски

Главное осложнение тромболизиса — кровотечение, в том числе внутричерепное. Поэтому перед введением обязательны оценка противопоказаний и визуализация (как правило, компьютерная томография при инсульте).

Абсолютные противопоказания включают:

• недавнее внутричерепное кровоизлияние или инсульт;
• активное внутреннее кровотечение;
• недавние хирургические вмешательства или травмы;
• тяжёлую неконтролируемую артериальную гипертензию;
• нарушения свёртываемости крови, приём антикоагулянтов.

Относительные противопоказания — беременность, недавние роды, возрастные ограничения, некоторые заболевания печени и почек. Решение принимается индивидуально, с учётом соотношения пользы и риска.

¶Введение и мониторинг

Препараты вводят внутривенно (струйно или капельно), реже — внутриартериально, непосредственно в зону окклюзии при катетерной терапии. Во время процедуры контролируют показатели свёртывания (активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена), артериальное давление, признаки кровотечения. После тромболизиса обычно назначают антикоагулянты и антиагреганты для профилактики повторного тромбообразования.

¶Место в современной медицине

При инфаркте миокарда и инсульте приоритетным методом восстановления кровотока считается механическая реваскуляризация — чрескожное коронарное вмешательство и тромбэктомия. Тромболитики применяются, когда такое вмешательство недоступно или невозможно в пределах терапевтического окна. При тромбоэмболии лёгочной артерии и ряде венозных тромбозов медикаментозный лизис остаётся основным методом.

Развитие направления связано с поиском препаратов с большей фибрин-селективностью, меньшей антигенностью и удобными схемами введения, а также с совершенствованием протоколов дозирования и отбора пациентов.