Триметазидин: аннотация препарата¶

Триметазидин — антиангинальный (противоишемический) лекарственный препарат, применяемый преимущественно при ишемической болезни сердца для уменьшения частоты приступов стенокардии. Относится к группе так называемых цитопротекторов (метаболических модуляторов): его действие направлено не на расширение коронарных сосудов и не на снижение потребности миокарда в кислороде за счёт урежения пульса, а на оптимизацию энергетического обмена в клетках миокарда в условиях ишемии. По химической структуре представляет собой производное пиперазина — 1-[2,3,4-триметоксибензил]пиперазин. Международное непатентованное наименование (МНН) — триметазидин; выпускается в виде таблеток и таблеток пролонгированного действия.

¶Общие сведения

Триметазидин был разработан во Франции в 1970-х годах и с тех пор применяется в кардиологической практике. В ряде стран (в том числе во Франции) он длительное время входил в число востребованных антиангинальных средств, однако в 2012 году европейский регулятор пересмотрел условия его применения, ограничив показания и рекомендовав использовать препарат только как дополнение к базовой терапии. В России триметазидин зарегистрирован и широко назначается, входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП).

Препарат выпускается под различными торговыми наименованиями; наиболее известное — «Предуктал» (оригинальный препарат), а также многочисленные дженерики. Формы выпуска: таблетки по 20 мг (обычные) и таблетки с модифицированным высвобождением по 35 мг.

¶Механизм действия

Классические антиангинальные средства действуют двумя путями: снижают потребность миокарда в кислороде (бета-адреноблокаторы, нитраты) либо расширяют коронарные артерии. Триметазидин работает иначе — на уровне клеточного метаболизма.

В условиях ишемии (недостатка кислорода) клетка переключается с окисления жирных кислот на менее эффективный анаэробный гликолиз, что ведёт к накоплению лактата, внутриклеточному ацидозу и повреждению мембран. Триметазидин частично ингибирует окисление жирных кислот (подавляя длинноцепочечную 3-кетоацил-КоА-тиолазу) и переключает энергетический обмен на более экономичное окисление глюкозы. Это повышает синтез АТФ на единицу потреблённого кислорода, уменьшает ацидоз и защищает кардиомиоциты от ишемического повреждения.

Дополнительные эффекты: снижение внутриклеточного накопления кальция, уменьшение образования свободных радикалов, улучшение функции левого желудочка. Препарат не влияет существенно на частоту сердечных сокращений и артериальное давление, что отличает его от бета-адреноблокаторов.

¶Показания к применению

Основные показания:

• длительная терапия ишемической болезни сердца при стабильной стенокардии — в качестве дополнительной терапии при недостаточном эффекте или непереносимости базовых препаратов;
• профилактика приступов стенокардии;
• в офтальмологии (в отдельных странах) — при ишемических поражениях сетчатки и снижении остроты зрения сосудистого генеза;
• в оториноларингологии — при кохлео-вестибулярных нарушениях ишемического происхождения (шум в ушах, головокружение).

В большинстве современных руководств триметазидин рассматривается как препарат второй линии, дополняющий основную антиангинальную терапию, а не заменяющий её.

¶Фармакокинетика

После приёма внутрь триметазидин быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность обычных таблеток составляет около 90 %. Максимальная концентрация в плазме достигается через 2–3 часа (для пролонгированных форм — позже). Связь с белками плазмы низкая (около 16 %). Метаболизируется в печени путём окисления и конъюгации; выводится преимущественно почками в виде метаболитов. Период полувыведения составляет примерно 7 часов у здоровых добровольцев и удлиняется у пожилых пациентов и при почечной недостаточности.

¶Дозировка и режим приёма

Стандартные схемы:

При почечной недостаточности средней и тяжёлой степени дозу снижают (например, 35 мг один раз в сутки утром). Курс лечения, как правило, длительный; эффект оценивают через несколько недель.

¶Противопоказания и побочные эффекты

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам, выраженная почечная недостаточность (клиренс креатинина ниже 30 мл/мин), болезнь Паркинсона и паркинсонические симптомы, тремор, синдром беспокойных ног.

Наиболее частые нежелательные реакции:

• со стороны нервной системы — головокружение, головная боль, сонливость, тремор, экстрапирамидные симптомы (особенно у пожилых);
• со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, диспепсия, боль в животе;
• со стороны сердца — ощущение сердцебиения, тахикардия, редко — падение артериального давления;
• общие — астения, кожная сыпь, зуд.

Экстрапирамидные расстройства (в том числе лекарственный паркинсонизм) — характерная и клинически значимая нежелательная реакция, особенно у пациентов старшего возраста; при их появлении препарат отменяют.

¶Взаимодействия и особые указания

Клинически значимых взаимодействий с большинством кардиологических препаратов (нитраты, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гепарин) не выявлено, что позволяет применять триметазидин в составе комбинированной терапии. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении с другими препаратами, влияющими на экстрапирамидную систему.

У пациентов с почечной недостаточностью требуется коррекция дозы. Безопасность и эффективность у детей не установлены. При беременности и в период грудного вскармливания применение ограничено (данных недостаточно).

¶Место в клинической практике и критика

Оценка триметазидина в доказательной медицине неоднозначна. Ряд исследований показал уменьшение частоты приступов стенокардии и улучшение переносимости физической нагрузки при добавлении препарата к базовой терапии. Вместе с тем крупные метаанализы и обзоры отмечают методологические ограничения многих работ, малые размеры выборок и неоднородность результатов. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) в 2012 году рекомендовало ограничить применение триметазидина только как средства дополнительной терапии при стенокардии, исключив ряд прежних показаний (офтальмология, оториноларингология, головокружение) из-за недостаточной доказанной эффективности.

Таким образом, триметазидин остаётся востребованным в российской кардиологической практике как метаболический антиангинальный препарат второй линии, однако его клиническая ценность продолжает обсуждаться в международном медицинском сообществе.