Тобрамицин в офтальмологии у новорождённых¶

Тобрекс — торговое наименование офтальмологических и отических лекарственных средств, действующим веществом которых является антибиотик широкого спектра действия тобрамицин. Препарат выпускается в форме глазных капель, глазной мази и ушных капель и применяется при бактериальных инфекциях глаз и наружного уха. Вопрос о возможности применения Тобрекса у новорождённых относится к области педиатрии и неонатологии и решается только лечащим врачом с учётом возраста ребёнка, диагноза и соотношения пользы и риска.

¶Действующее вещество

Тобрамицин — аминогликозидный антибиотик, получаемый из культуры бактерии Streptomyces tenebrarius. Он подавляет синтез белка в бактериальной клетке, связываясь с 30S-субъединицей рибосомы, что приводит к гибели микроорганизма. Спектр действия включает грамотрицательные бактерии (в том числе Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella, Haemophilus influenzae) и часть грамположительных — прежде всего Staphylococcus aureus. К препарату чувствительны также некоторые штаммы стрептококков, однако активность в отношении Streptococcus pneumoniae ниже, чем у ряда других антибиотиков.

В офтальмологической практике тобрамицин применяется местно, что обеспечивает высокую концентрацию в тканях глаза при минимальном системном всасывании. Именно низкая системная абсорбция при закапывании в конъюнктивальный мешок делает возможным применение препарата у детей, включая грудной возраст.

¶Формы выпуска и состав

Вспомогательные компоненты (консерванты, буферные растворы) могут различаться у разных производителей и у разных торговых наименований, что важно учитывать при индивидуальной непереносимости.

¶Показания к применению

Основные показания для глазных форм:

• бактериальный конъюнктивит;
• блефарит и блефароконъюнктивит;
• кератит и кератоконъюнктивит бактериальной природы;
• дакриоцистит;
• профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

Ушные капли применяются при наружном отите бактериальной этиологии при отсутствии повреждения барабанной перепонки.

¶Применение у новорождённых

Возрастных ограничений в инструкциях к большинству офтальмологических форм тобрамицина как таковых нет: препарат разрешён к применению у детей, в том числе с первых дней жизни, при наличии соответствующих показаний. Это связано с тем, что при местном закапывании системная абсорбция антибиотика крайне мала и не достигает концентраций, способных вызвать характерные для аминогликозидов системные побочные эффекты (нефротоксичность, ототоксичность).

Тем не менее применение у новорождённых имеет ряд особенностей:

1. Диагноз должен быть подтверждён. В первые недели жизни распространён конъюнктивит новорождённых, который может быть вызван Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или вирусами. Аминогликозиды эффективны не против всех этих возбудителей, поэтому при подозрении на хламидийную или гонококковую инфекцию требуется иная терапия, нередко системная.
2. Дакриоцистит новорождённых часто связан с врождённой непроходимостью носослёзного протока; в таких случаях антибактериальные капли лишь дополняют массаж слёзного мешка и промывание, а не заменяют их.
3. Продолжительность курса обычно не превышает 7–10 дней; длительное применение ведёт к риску селекции устойчивых штаммов и грибковой суперинфекции.
4. Техника закапывания у грудных детей требует осторожности: не следует касаться каплей века и конъюнктивы, чтобы не инфицировать флакон.
5. Наблюдение за реакцией. Возможны местное жжение, покраснение, слезотечение, редко — аллергические реакции.

Отдельно рассматривается профилактическое применение тобрамицина у новорождённых в родильных отделениях. В ряде стран для профилактики гонококкового конъюнктивита новорождённых исторически использовались растворы нитрата серебра, а затем эритромицин и тетрациклин; тобрамицин в этой роли применяется в некоторых клиниках, однако универсального стандарта не существует, и подход определяется национальными протоколами.

¶Ограничения и предостережения

• Индивидуальная гиперчувствительность к аминогликозидам.
• Тяжёлые вирусные, грибковые или невыясненные инфекции глаза — местные антибиотики в этих случаях неэффективны и могут замаскировать картину заболевания.
• Применение ушных капель при перфорации барабанной перепонки противопоказано из-за риска ототоксичности.
• Не рекомендуется одновременное применение с другими офтальмологическими аминогликозидами.
• Беременность и период лактации — применение возможно по назначению врача при оценке соотношения пользы и риска.

¶Место в терапии

Тобрамицин относится к препаратам первой линии при лёгких и среднетяжёлых бактериальных инфекциях переднего отрезка глаза. У новорождённых он не является безусловно запрещённым, но и не назначается «на всякий случай»: решение принимает врач после осмотра, а при необходимости — после бактериологического посева отделяемого с определением чувствительности возбудителя. Самолечение у детей грудного возраста недопустимо, поскольку неверно выбранный антибиотик не только не помогает, но и способствует формированию резистентности микрофлоры.