Современные таблетки от диабета 2 типа¶

Сахароснижающие препараты нового поколения — группа пероральных и инкретиновых лекарственных средств, применяемых для лечения сахарного диабета 2 типа, механизм действия которых не сводится к стимуляции секреции инсулина или введению экзогенного гормона. К ним относят ингибиторы натрий-глюкозного котранспортёра 2-го типа (иНГЛТ-2), агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4) и ряд других классов. Эти средства появились в клинической практике преимущественно в 2000–2010-х годах и постепенно вытесняют более старые препараты — метформин, производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы.

¶Общая характеристика

Сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание, при котором развивается инсулинорезистентность тканей и прогрессирующее снижение секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы. Цель лечения — удержание гликемии в целевом диапазоне (обычно уровень гликированного гемоглобина HbA1c ниже 7 %), что снижает риск осложнений: ретинопатии, нефропатии, нейропатии, инфаркта миокарда и инсульта.

Препараты нового поколения отличаются от классических тем, что воздействуют на дополнительные физиологические механизмы: почечную реабсорбцию глюкозы, инкретиновую систему кишечника, а также влияют на массу тела и сердечно-сосудистые исходы. Метформин по-прежнему остаётся препаратом первой линии во многих клинических рекомендациях, однако новые средства всё чаще назначают сразу или в комбинации с ним.

¶Основные классы

¶Ингибиторы НГЛТ-2

Эта группа блокирует белок SGLT2 в проксимальных канальцах почек, из-за чего глюкоза не возвращается в кровь, а выводится с мочой. Представители: дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, эртуглифлозин. Помимо снижения гликемии, они уменьшают массу тела и артериальное давление, а в крупных исследованиях (EMPA-REG OUTCOME, DECLARE-TIMI 58) показали снижение риска сердечно-сосудистых событий и госпитализаций при сердечной недостаточности. Побочные эффекты: урогенитальные инфекции, риск диабетического кетоацидоза, дегидратация.

¶Агонисты рецепторов ГПП-1

Инкретиновые гормоны, вырабатываемые в кишечнике, усиливают секрецию инсулина в ответ на приём пищи. Агонисты их рецепторов устойчивы к разрушению ферментом ДПП-4 и действуют длительно. К классу относятся эксенатид, лираглутид, дулаглутид, семаглутид, тирзепатид. Вводятся подкожно (семаглутид существует и в таблетированной форме), способствуют выраженному снижению веса и обладают кардиопротективным действием. Частые нежелательные явления — тошнота, рвота, диарея в начале терапии.

¶Ингибиторы ДПП-4

Эти препараты (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин) блокируют фермент, разрушающий собственные инкретины пациента, повышая их концентрацию. Действуют мягко, практически не вызывают гипогликемии и не влияют на массу тела, но уступают агонистам ГПП-1 по силе эффекта. Применяются как пероральная альтернатива инъекционным средствам.

¶Прочие направления

К более новым разработкам относят двойные и тройные агонисты инкретиновых рецепторов (тирзепатид одновременно воздействует на ГПП-1 и ГИП), селективные модуляторы рецепторов ГПП-1, а также препараты, влияющие на другие метаболические пути. Часть из них находится на стадии клинических испытаний.

¶Сравнение классов

¶Принципы применения

Выбор препарата определяется индивидуально: уровнем HbA1c, наличием ожирения, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, риском гипогликемии, стоимостью терапии. Современные рекомендации Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению диабета предусматривают назначение иНГЛТ-2 или агонистов ГПП-1 пациентам с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сердечной недостаточностью или хронической болезнью почек независимо от исходного уровня гликемии.

Комбинированная терапия позволяет воздействовать на разные звенья патогенеза и снижать дозы отдельных средств. Самоконтроль гликемии, регулярные измерения HbA1c, оценка функции почек и печени остаются обязательными элементами лечения.

¶Ограничения и критика

Новые препараты существенно дороже метформина и сульфонилуреи, что ограничивает их доступность, особенно в странах с низким уровнем дохода. Часть эффектов (например, снижение массы тела) требует длительного приёма и не сохраняется после отмены. Редкие, но серьёзные нежелательные реакции — кетоацидоз на фоне иНГЛТ-2, панкреатит при использовании агонистов ГПП-1 — требуют настороженности врача. Кроме того, ни один из классов не устраняет причину заболевания и не отменяет необходимости диеты и физической активности.

¶Перспективы

Исследования сосредоточены на создании пероральных форм инкретиновых препаратов, комбинированных молекул с несколькими механизмами действия, а также средств, способных восстанавливать функцию β-клеток. Ведутся работы над препаратами, влияющими на метаболизм жировой ткани и воспаление, что может изменить подходы к терапии диабета 2 типа в ближайшие десятилетия.