Снотворные средства при деменции у пожилых¶

Нарушения сна — одно из наиболее частых поведенческих проявлений деменции у пожилых людей. Снотворные таблетки для пожилых с деменцией представляют собой класс лекарственных средств, применяемых для коррекции бессонницы и расстройств цикла «сон — бодрствование» у пациентов старшего возраста с когнитивными нарушениями. Их назначение сопряжено с повышенными рисками: возрастные изменения фармакокинетики, сопутствующие заболевания, лекарственные взаимодействия и специфика самой деменции требуют особой осторожности. По этой причине медикаментозное лечение бессонницы при деменции рассматривается как вспомогательный метод, уступающий по приоритету поведенческим и средовым вмешательствам.

¶Особенности нарушений сна при деменции

Расстройства сна наблюдаются у большинства пациентов с деменцией на разных стадиях. К типичным проявлениям относятся:

• трудности засыпания и частые ночные пробуждения;
• инверсия цикла «сон — бодрствование» (сонливость днём, активность ночью);
• синдром «заката» — нарастание возбуждения и спутанности в вечерние часы;
• фрагментация сна, снижение доли медленноволновой и REM-фаз;
• ночные блуждания, связанные с дезориентацией.

При болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой и лобно-височной деменции структура нарушений различается. При деменции с тельцами Леви часто присутствует REM-поведенческое расстройство, при котором пациент физически активен во сне. Эти особенности влияют на выбор терапии.

¶Причины нарушений сна

Нарушения сна при деменции имеют многофакторную природу:

• нейродегенеративные изменения супрахиазматического ядра — «внутренних часов» организма;
• снижение выработки мелатонина с возрастом;
• уменьшение физической и социальной активности, недостаток дневного света;
• сопутствующие заболевания: хроническая боль, сердечная недостаточность, недержание, апноэ сна;
• побочные эффекты других препаратов;
• тревога, депрессия, психотические симптомы.

Устранение или коррекция этих факторов часто уменьшает потребность в снотворных.

¶Классы препаратов

¶Бензодиазепины и Z-препараты

Традиционные бензодиазепины (диазепам, феназепам) и Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон) у пожилых с деменцией применяются ограниченно. Они повышают риск падений, переломов, спутанности, ухудшения памяти и парадоксального возбуждения. Длительное применение связано с формированием зависимости и усугублением когнитивного дефицита.

¶Атипичные нейролептики

При выраженном возбуждении и психотических симптомах, нарушающих сон, иногда назначают атипичные нейролептики в малых дозах (кветиапин, рисперидон, оланзапин). Однако их применение при деменции связано с повышением риска цереброваскулярных осложнений и смертности, поэтому назначаются они кратковременно и по строгим показаниям.

¶Антидепрессанты с седативным действием

Миртазапин, тразодон, низкие дозы тразодона применяются при сочетании бессонницы с депрессией и тревогой. Они не являются классическими снотворными, но обладают седативным эффектом.

¶Мелатонин и агонисты мелатониновых рецепторов

Мелатонин и препарат рамкельтеон рассматриваются как относительно безопасные средства для коррекции циркадных нарушений. Они не вызывают зависимости, но их эффективность при деменции умеренная и требует дальнейшего изучения.

¶Антигистаминные и другие средства

Дифенгидрамин и другие седативные антигистаминные препараты обладают выраженным холинолитическим действием, что нежелательно при деменции: они могут усиливать когнитивные нарушения и спутанность.

¶Принципы назначения

При выборе препарата учитывают:

• тип и стадию деменции;
• сопутствующие заболевания и принимаемые лекарства;
• риск падений и спутанности;
• длительность применения (предпочтительно короткие курсы);
• принцип «start low, go slow» — минимальная доза с медленным повышением.

Перед назначением снотворного исключают обратимые причины бессонницы: боль, апноэ, дефицит железа, инфекции, дегидратацию.

¶Немедикаментозные методы

Приоритет отдаётся нефармакологическим подходам:

• светотерапия ярким светом утром для нормализации циркадных ритмов;
• соблюдение режима дня и ритуалов отхода ко сну;
• ограничение дневного сна;
• физическая активность в первой половине дня;
• снижение шума, яркого света и стимуляции вечером;
• когнитивно-поведенческая терапия бессонницы в адаптированном виде.

Эти меры часто позволяют уменьшить или отсрочить применение лекарств.

¶Риски и критика

Основные риски медикаментозной терапии у пожилых с деменцией:

• падения и переломы шейки бедра;
• усиление когнитивного дефицита;
• делирий;
• лекарственные взаимодействия;
• зависимость и синдром отмены;
• повышение смертности при длительном приёме нейролептиков.

Ряд профессиональных сообществ, включая гериатрические ассоциации, включает многие снотворные и седативные средства в перечни потенциально неприемлемых лекарств для пожилых (критерии Бирса). Это отражает осторожный подход к их назначению при деменции.

¶Заключение по практике

Оптимальная стратегия при бессоннице у пожилого пациента с деменцией — сочетание средовых и поведенческих мер с минимальным, кратковременным и строго обоснованным применением лекарств. Выбор препарата и дозы определяется врачом с учётом индивидуальных особенностей; самолечение и приём снотворных «по совету» недопустимы.