Симптоматическая артериальная гипертензия¶

Симптоматическая (вторичная) артериальная гипертензия — это повышение артериального давления, обусловленное известной причиной, то есть заболеванием или состоянием, которое можно идентифицировать и в ряде случаев устранить. В отличие от первичной (эссенциальной) гипертензии, составляющей около 90–95 % всех случаев повышенного давления, на долю вторичных форм приходится примерно 5–10 % у взрослых и значительно больше — у детей и подростков. Ключевая особенность симптоматической гипертензии состоит в том, что она является симптомом основного заболевания, а не самостоятельной нозологической единицей.

¶Общая характеристика

Повышение давления при вторичных формах развивается вследствие конкретного патофизиологического механизма: избыточной продукции гормонов, сужения почечных артерий, поражения паренхимы почек, приёма ряда веществ или врождённых аномалий. Клинически такие состояния нередко протекают тяжелее первичной гипертензии: цифры давления выше, они хуже поддаются стандартной терапии, а у молодых пациентов часто носят злокачественный характер.

Настороженность в отношении вторичной природы заболевания возникает при ряде признаков:

• дебют гипертензии в возрасте до 30 лет или после 55 лет;
• резкое, внезапное повышение давления на фоне ранее нормальных показателей;
• устойчивость к комбинации из трёх и более гипотензивных препаратов (резистентная гипертензия);
• злокачественное течение с поражением органов-мишеней;
• наличие симптомов со стороны других систем — мышечной слабости, приступов сердцебиения, потливости, отёков;
• отягощённый семейный анамнез по эндокринным и почечным заболеваниям.

¶Классификация

Вторичные гипертензии подразделяют по системе органов, вовлечённых в патогенез.

¶Почечные формы

Наиболее многочисленная группа — на её долю приходится до 5 % всех гипертензий. Включает:

• ренопаренхиматозные — гломерулонефрит, пиелонефрит, поликистоз почек, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек;
• реноваскулярные — стеноз почечных артерий вследствие атеросклероза (у пожилых) или фибромышечной дисплазии (у молодых женщин).

Пусковой механизм — активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на снижение перфузии почки.

¶Эндокринные формы

• Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — избыточная продукция альдостерона аденомой или гиперплазией надпочечника; сопровождается гипокалиемией и мышечной слабостью.
• Феохромоцитома — опухоль мозгового вещества надпочечника, выделяющая катехоламины; проявляется кризовым повышением давления, приступами сердцебиения, потливостью, головной болью.
• Синдром Иценко — Кушинга — избыток глюкокортикоидов.
• Тиреотоксикоз и гипотиреоз, гиперпаратиреоз, акромегалия.

¶Кардиоваскулярные и прочие формы

К этой группе относят коарктацию аорты, недостаточность аортального клапана, а также гипертензию, связанную с приёмом лекарств (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства, оральные контрацептивы, симпатомиметики) и с беременностью (гестационная гипертензия, преэклампсия).

¶Диагностика

Обследование строится на поэтапном поиске причины. На первом этапе исключают наиболее вероятные состояния с помощью доступных методов.

Дополнительно применяют суточное мониторирование артериального давления, которое позволяет выявить ночную гипертензию и оценить вариабельность показателей. Лабораторные пробы нередко требуют отмены interfering-препаратов, поэтому их проводят в специализированных условиях.

¶Лечение

Терапия складывается из двух направлений. Первое — воздействие на причину: хирургическое удаление опухоли надпочечника при феохромоцитоме или альдостероме, ангиопластика и стентирование при стенозе почечной артерии, коррекция коарктации аорты, отмена препарата, вызвавшего гипертензию. Радикальное устранение причины в части случаев приводит к полной нормализации давления.

Второе направление — медикаментозный контроль давления, который проводят до и после этиотропного вмешательства либо пожизненно, если причина неустранима. Выбор препаратов зависит от механизма: при гиперальдостеронизме эффективны антагонисты альдостерона, при феохромоцитоме — альфа-адреноблокаторы, при ренопаренхиматозных формах — ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Нередко требуется комбинация из нескольких средств.

¶Прогноз и значение

Своевременное выявление вторичной природы гипертензии принципиально важно, поскольку оно меняет тактику лечения и может привести к излечению либо существенному улучшению контроля давления. Пропущенная феохромоцитома опасна гипертоническими кризами и сердечно-сосудистыми катастрофами, нераспознанный гиперальдостеронизм — поражением сердца и почек. В то же время массовый скрининг всех пациентов с повышенным давлением на вторичные формы нецелесообразен из-за их относительной редкости; обследование проводят по клиническим показаниям.

Отдельного внимания заслуживают дети и подростки: у них доля вторичных гипертензий существенно выше, чем у взрослых, и ведущее место занимают врождённые аномалии почек и сосудов, а также эндокринные заболевания. Это определяет необходимость более раннего и углублённого обследования данной возрастной группы.