Противогрибковые препараты и антибиотики¶

Противогрибковые препараты — группа лекарственных средств, предназначенных для лечения заболеваний, вызванных патогенными и условно-патогенными грибами (микозами). Антибиотики — вещества природного, полусинтетического или синтетического происхождения, подавляющие рост бактерий или вызывающие их гибель. В бытовом сознании эти две категории часто смешивают, называя противогрибковые таблетки «антибиотиками от грибка», однако с фармакологической точки зрения это разные классы препаратов, действующие на принципиально разные типы возбудителей.

¶Различие между антибиотиками и противогрибковыми средствами

Антибиотики эффективны против бактерий: они нарушают синтез клеточной стенки, работу рибосом, процессы репликации ДНК или метаболизм микробной клетки. Грибковая клетка устроена иначе — она эукариотична, имеет хитиновую клеточную стенку и мембрану, построенную на основе эргостерола, а не холестерина, как у человека. Именно эти отличия определяют мишени противогрибковых препаратов.

Ключевое практическое следствие: антибиотики не действуют на грибы, а противогрибковые средства не действуют на бактерии. Приём антибиотика при грибковой инфекции бесполезен, а иногда вреден, поскольку он дополнительно угнетает нормальную микрофлору и создаёт условия для размножения грибов.

¶Классификация противогрибковых препаратов

По химической структуре и механизму действия выделяют несколько основных групп.

Форма выпуска варьируется: таблетки и капсулы для системного применения, кремы, мази, растворы для местного использования, растворы для инфузий.

¶Системные противогрибковые таблетки

Таблетированные формы применяют при распространённых, глубоких или устойчивых к местной терапии микозах. Наиболее известные препараты этой группы:

• Флуконазол — триазоловое средство, применяемое при кандидозе различной локализации, включая вагинальный кандидоз, оральный кандидоз, а также при криптококкозе. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, проникает в спинномозговую жидкость.
• Итраконазол — используется при дерматомикозах, онихомикозе (грибке ногтей), отрубевидном лишае, системных микозах. Обладает широким спектром, но требует приёма с пищей для лучшего усвоения.
• Тербинафин — эффективен преимущественно против дерматофитов, применяется при грибке ногтей и кожи, кандидозе кожи.
• Гризеофульвин — исторически один из первых пероральных противогрибковых препаратов, используется при микроспории и трихофитии у детей.
• Нистатин — полиеновый препарат, применяемый главным образом при кандидозе желудочно-кишечного тракта, поскольку практически не всасывается из кишечника.

¶Связь антибиотикотерапии и грибковых инфекций

Одна из частых причин развития микозов — дисбиоз, вызванный приёмом антибиотиков широкого спектра действия. Антибактериальные препараты уничтожают не только патогенные бактерии, но и представителей нормальной микрофлоры, которые естественным образом сдерживают рост грибов, в частности Candida albicans. В результате возникает антибиотико-ассоциированный кандидоз — поражение слизистых оболочек полости рта, кишечника, мочеполовых путей.

Наиболее уязвимы пациенты с ослабленным иммунитетом, получающие длительные курсы антибактериальной терапии, а также после трансплантации органов, при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, онкологических заболеваниях. У таких больных возможны тяжёлые системные микозы — аспергиллёз, криптококкоз, мукормикоз.

¶Полиеновые антибиотики: пограничная группа

Полиеновые противогрибковые средства (нистатин, амфотерицин B, натамицин) формально относятся к антибиотикам, поскольку вырабатываются бактериями Streptomyces. Таким образом, выражение «противогрибковые антибиотики» имеет корректное узкое значение: это антибиотики, активные против грибов. Однако большинство современных системных противогрибковых таблеток (азолы, аллиламины) синтетического происхождения и к антибиотикам не относятся.

¶Правила применения и ограничения

Противогрибковые препараты системного действия — рецептурные средства. Их бесконтрольный приём приводит к:

• гепатотоксичности (особенно характерно для азолов и тербинафина);
• лекарственным взаимодействиям (азолы влияют на систему цитохрома P450);
• формированию резистентности грибковых штаммов;
• нарушению гормонального фона при длительном применении некоторых азолов.

Диагноз микоза должен подтверждаться лабораторно — микроскопией соскоба, посевом на питательные среды, ПЦР-диагностикой. Только после идентификации возбудителя подбирается препарат, дозировка и длительность курса. Самолечение антибиотиками «на всякий случай» при подозрении на грибок недопустимо.

¶Значение в медицине

До появления эффективных противогрибковых средств системные микозы почти всегда заканчивались летально. Внедрение амфотерицина B в 1950-х годах, затем азолов в 1980–1990-х и эхинокандинов в 2000-х существенно снизило смертность от инвазивных грибковых инфекций. Параллельно растёт проблема резистентности: некоторые штаммы Candida auris устойчивы к большинству известных классов, что делает разработку новых препаратов актуальной задачей медицинской химии.