Противогрибковые препараты для лечения микоза¶

Противогрибковые препараты (антимикотики) — класс лекарственных средств, применяемых для лечения и профилактики микозов, то есть заболеваний, вызываемых патогенными и условно-патогенными грибами. К микозам относят поверхностные поражения кожи, ногтей и волос (дерматомикозы, онихомикоз), слизистых оболочек (кандидоз) и внутренних органов (системные, или глубокие, микозы). Антимикотики действуют на клеточные структуры гриба — цитоплазматическую мембрану, клеточную стенку, синтез нуклеиновых кислот — и подразделяются по химической структуре, спектру активности и способу применения.

¶Классификация

По химическому строению и механизму действия выделяют несколько основных групп.

По способу применения различают препараты для местного (наружного) применения — кремы, мази, растворы, лаки, шампуни, вагинальные свечи — и системные (таблетки, капсулы, растворы для инфузий).

¶Механизм действия

Большинство антимикотиков нарушает целостность цитоплазматической мембраны грибковой клетки. Полиены связываются с эргостеролом мембраны и образуют поры, что ведёт к выходу внутриклеточных компонентов и гибели клетки. Азолы и аллиламины блокируют синтез эргостерола на разных этапах: азолы подавляют фермент 14-α-деметилазу, аллиламины — скваленэпоксидазу. Эхинокандины нарушают синтез β-глюкана клеточной стенки. Флуцитозин встраивается в грибковую РНК и блокирует синтез белка. Гризеофульвин нарушает сборку микротрубочек и деление клетки.

Различие в строении мембран грибковой и человеческой клетки (эргостерол против холестерина) обеспечивает избирательность действия, однако у системных препаратов она относительна, что определяет их побочные эффекты.

¶Показания и выбор средства

Выбор препарата зависит от возбудителя, локализации и тяжести поражения.

• Дерматомикозы кожи (микроспория, трихофития, эпидермофития) — местные азолы и тербинафин; при обширных поражениях — системный тербинафин или итраконазол.
• Онихомикоз (поражение ногтей) — тербинафин внутрь, итраконазол по пульс-схеме, местные лаки с аморолфином или циклопироксом.
• Кандидоз кожи и слизистых — нистатин, клотримазол, флуконазол; при инвазивном кандидозе — флуконазол, эхинокандины, амфотерицин B.
• Отрубевидный (разноцветный) лишай — кетоконазол в виде шампуня, тербинафин, итраконазол.
• Системные микозы (аспергиллёз, криптококкоз, мукормикоз) — амфотерицин B, вориконазол, позаконазол, эхинокандины.

Диагноз микоза подтверждают микроскопией соскоба и посевом на питательные среды, поскольку разные возбудители требуют разных препаратов.

¶История

Первым эффективным антимикотиком стал гризеофульвин, выделенный в 1939 году из плесени Penicillium griseofulvum. В 1950-х появился нистатин — первый полиеновый антибиотик для лечения кандидоза. Амфотерицин B, полученный в 1955 году из Streptomyces nodosus, долгое время оставался основным средством при системных микозах. В 1960–1970-х были синтезированы азолы: сначала миконазол и клотримазол для местного применения, затем кетоконазол. Появление флуконазола и итраконазола в конце 1980-х — начале 1990-х расширило возможности пероральной терапии. Тербинафин был внедрён в 1990-х. В 2000-х начали применяться эхинокандины — первый класс, действующий на клеточную стенку гриба.

¶Побочные эффекты и ограничения

Местные формы обычно хорошо переносятся; возможны жжение, зуд, покраснение в месте нанесения. Системные азолы могут вызывать тошноту, головную боль, повышение активности печёночных ферментов; кетоконазол и итраконазол требуют контроля функции печени. Амфотерицин B нефротоксичен, поэтому применяется под контролем лабораторных показателей. Тербинафин редко даёт нарушения вкуса и кожные реакции.

Важной проблемой является устойчивость грибов к антимикотикам, возникающая при неполных курсах и бесконтрольном применении. Азолы взаимодействуют с рядом других лекарств (варфарин, статины, некоторые антиаритмики), что требует учёта при назначении. Ряд препаратов противопоказан при беременности и в период лактации.

¶Профилактика

Профилактика микозов включает соблюдение гигиены кожи и ногтей, ношение сменной обуви в общественных местах, обработку обуви и предметов ухода при подтверждённом дерматомикозе, контроль уровня глюкозы при сахарном диабете и рациональное применение антибиотиков и кортикостероидов, способствующих росту грибковой флоры. При подтверждённом диагнозе лечение проводят до полного излечения, подтверждённого лабораторно, а не только до исчезновения внешних симптомов.